急性腹痛412例的急诊诊断分析

黄祥 邓海芬 陈石伙

急性腹痛是临床上常见病、多发病，其发病急，病因复杂，进展快，病情严重，且包括内、外、妇、儿等各科疾病，治疗上因病因不同处理方法差异极大，因此快捷而又准确的诊断，对疾病的愈后及保证医疗安全相当重要。现对我院急诊首诊的急性腹痛412例进行分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 412例均为我院急诊科2008～2010年首诊的急性腹痛患者。男性237例，女性175例，年龄6～83岁，平均46.4岁，其中104例在院外诊治过，因病情加重或无缓解而转诊我院。疾病分类：内科疾病221例：其中急性胃肠炎138例，胃肠溃疡病39例，细菌性痢疾12例，心肌梗死14例，胸膜炎7例，急性结肠炎4例，阿米巴痢疾3例，糖尿病酮症2例，尿毒症2例。外科疾病173例：其中急性阑尾炎53例，肠梗阻22例，胃肠穿孔14例，腹股沟疝嵌顿4例，肠系膜静脉栓塞3例，急性胰腺炎15例，结石性胆囊炎22例，化脓性胆囊炎5例，尿路结石25例，阿米巴肝脓肿破裂1例，肝癌4例，胃癌3例，膈疝2例。妇科疾病18例：其中宫外孕破裂7例，附件炎4例，盆腔炎4例，卵巢囊肿蒂扭转2例，子宫角破裂1例。

1.2 诊断及治疗结果 本组治愈405例，占98.3%(405/412);死亡7例，死亡率为1.7%(7/412)。死亡病例中，心肌梗死4例，肝癌2例(其死亡原因1例为肝癌破裂出血，1例为肝功能衰竭)，阿米巴肝脓肿破裂1例。在诊断过程中，外院就诊的104例患者中，误诊率为38.5%(40/104)。412例腹痛患者在本院误诊、漏诊24例，延误时间在6～72 h之间，其中急性阑尾炎9例、胃肠穿孔4例、心肌梗死4例、胰腺炎2例、糖尿病酮症1例、尿毒症1例、尿路结石1例、子宫角破裂1例、卵巢囊肿蒂扭转1例，确诊率94.2%(388/412)，误诊率5.8%(24/412)。

2 讨论

本组412例腹痛患者中内科疾病居多，占总人数的53.6%(221/412)，其中以胃肠疾病(急性胃肠炎、溃疡病)最多，占内科疾病的80%(177/221)。外科疾病以急性阑尾炎最多，其次为胆道疾病。妇科疾病以宫外孕破裂最为常见。死亡病例中，以腹外疾病为主。急诊首诊腹痛患者中，大多数为内科疾病，以胃肠道疾病为主，腹腔外疾病少见，但极易误诊。急诊内科常常是急性腹痛患者的首诊科室，诊断和鉴别诊断是否及时正确，是否快速分诊及转送相关科室治疗，直接关系到疾病的转归，甚至是患者的生命。因此，急诊科医师应较全面地掌握各专业的诊断技术，了解各种疾病的症状、体征及辅助检查要点，以适应现代急诊医学发展的需要。

误诊、漏诊的原因，主观方面：①受病史误导及病史不清引起考虑问题不全面，满足于患者提供的病史而对相关疾病的发展仅作推测，未及时作全面检查和分析。②片面地以某一种症状、体征诊断疾病［1］。③知识面狭窄，临床思维局限。④受临床表现及医技检查的误导及辅助检查条件限制［2］。⑤受他院诊治的影响。⑥从经验出发，主观臆断。客观方面：①个体差异：每个患者对疼痛的反应和耐受性不同表现各异。性别、年龄、身体素质、文化程度的高低等等，都可能影响临床表现。②解剖变异：如阑尾的位置、长短、管腔的粗细、淋巴组织的丰富与否和邻近器官的关系等。③症状体征不典型：腹痛是急腹症恒有的表现之一，各种炎症、结石等伤害性刺激存在时，患者亦会产生复杂的内脏痛、躯体痛与牵涉痛，从而增加了急腹症诊断的困难。④病变的不同时期反应：早期腹腔炎症的刺激、肠道梗阻、肠道肌肉血管反射性痉挛等因素引起肠痉挛所产生的疼痛均可通过腹腔神经丛传导，而产生脐周和上腹部牵涉痛。胃十二指肠穿孔后液体流入右下腹，可出现右下腹痛;阑尾炎的转移性疼痛。⑤病变早期，症状不典型，其相关检查阴性。如阑尾炎的血常规中白细胞、中性粒细胞正常，阑尾B超正常。肠梗阻的患者早期不一定有液平面。急性胰腺炎的早期血、尿淀粉酶在正常范围，B超检查无明显改变。肠穿孔小肠内气体较多、胃内容物较少，X片下表现不明显［3］。⑥来自肾或输尿管病变的不良刺激通过神经传导，放射性地引起腹肌紧张，由于胃肠反射出现恶心、呕吐等临床表现，尤其是出现在右侧时，酷似胆绞痛、十二指肠溃疡及穿孔等常见急腹症，右侧输尿管下段结石时则酷似急性阑尾炎。⑦为防止医疗事故，减少医疗纠纷及举证倒置：医师在处理病例时必需有相关的辅助检查依据或确诊依据，才能作进一步诊治，是延误治疗的主要原因。本组病例误诊、漏诊原因主要为客观原因，占误诊、漏诊病例的79.2%(19/24)，主观方面占20.8%(5/24)，其主要原因受他院诊治及病史不清引起。外院误诊、漏诊主要为主观原因。

病史决定检查和思维方向，全面而重点地采集病史，客观地进行分析是诊断的关键［4］。体格检查应系统而细致，把握个体化原则，注意老年、女性及儿童患者的特殊性。同时，及时正确的诊断离不开辅助检查，除传统的常规检查外，结合病情选择性的做心电图、影像学检查、血尿淀粉酶、血糖、血电解质、肝肾功能、妊娠试验检查，有助于做出正确的诊断，排除可疑诊断。当常规辅助检查仍未能确诊时，腹腔液的分析、腹腔镜及腹部CT等常能提供有利的诊断依据。应该注意的是，不能过分相信辅助检查结果，因为任何仪器检查都有一定的假阳性率和假阴性率，而疾病在病程的不同时期其结果表现不同，对表现特征不典型而一时难以明确诊断的患者，应严密观察病情变化，动态的体格检查及辅助检查，不断思考去打破思维定势，及时细致地掌握疾病变化过程，及时抓住不同病程中的主要矛盾，继而及时准确地诊治，处理好急腹症。所以，认真询问病史、体格检查是诊断的关键环节，鉴别诊断中应注意急腹症的复杂性及辅助检查的局限性，在重视影像学结果的前提下连续观察及反复体检，动态检查、全面分析、综合考虑，使得所收集的资料正确反映病变的实质，从而提高诊断的正确率，减少漏诊与误诊。

［1］郭忠奎.急性腹痛316例临床分析．中国乡村医药杂志，2001，8(8)：4．

［2］姜洪池，赵宪琪.努力提高急腹症的诊治水平．临床外科杂志，2005，13(12)：741-742．

［3］谢光亮.外科急腹症诊断与鉴别诊断中的若干问题．中国厂矿学，2003，16(5)：427-428．

［4］许怀瑾.急性腹痛．中国临床医生，2005，33(7)：27-29．