鼻内镜手术治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎45例临床分析

贾宝云 郭清华

真菌性鼻窦炎既往被认为是一种少见疾病，近年来由于抗生素、局部类固醇激素的广泛应用，鼻内镜外科技术的广泛普及以及影像学、病理学等技术的快速进步，患者生活水平的提高以及对健康、生活质量的重视，真菌性鼻窦炎的发病率逐年上升，早期诊断率明显提高，据报道[1]，13% ～42%的慢性鼻窦炎患者存在真菌感染。真菌性鼻窦炎分为侵袭性与非侵袭性两类，需经病理检查确诊。从2003年10月至2010年6月我科收治了45例非侵袭性真菌性鼻窦炎患者，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 本组45例中，男18例，女27例，年龄21～65岁，平均43岁，病程两月至十余年，均为当侧发病，单纯上颌窦发病41例，上颌窦和前组筛窦病变3例，蝶窦病变1例。主诉头痛23例，鼻阻16例，流脓鼻涕或鼻涕倒流13例，鼻涕带血8例，鼻腔有臭味、流米汤样脓液6例，脓涕中有黑褐色、灰褐色、灰绿色干酪样分泌物3例，嗅觉散失3例，其中2例患者以伴发急性鼻窦感染入院，伴有眶底、半侧面部疼痛。每例患者均有两种或两种以上的症状。

1.1.2 鼻内镜检查 真菌团块膨胀性生长使钩突肿胀、前移、明显充血膨隆15例，钩突肥大、角度异常堵塞上颌窦口5例，中鼻甲反向、肥大或泡状中甲12例，中鼻道有脓性分泌物8例，中鼻道见干酪样团块3例，中鼻道息肉样组织5例，合并有鼻中隔偏曲者11例。

1.1.3 鼻窦CT检查 不透光的鼻窦内、边缘光滑的软组织团块，可见不规则点状、絮状、砂粒状或小斑片状类似金属性异物高密度影，窦壁骨质破坏或者明显增厚，因真菌团块膨胀性生长压迫致上颌窦窦口骨质明显吸收破坏，病变常膨入鼻腔或临近鼻窦。

1.1.4 术前诊断31例，疑似诊断8例，术后诊断6例，所有病例均无免疫功能障碍，均经术后病理检查证实为真菌感染，43例为曲霉菌，2例为毛霉菌。

1.2 方法

1.2.1 均采用局麻手术，44例患者经鼻内镜由前向后手术，1例蝶窦病变患者行中鼻甲部分切除，经蝶筛隐窝入路手术。术中开放并尽量扩大病窦窦口，使用动力系统或咬切钳避免窦口黏膜损伤导致术后窦口缩窄，利用角度镜直视以及各种角度钳能彻底清除病窦内真菌团块及脓性分泌物，尤其是上颌窦向齿槽过度发育者应尽量清除可能残留的真菌碎片，如器械不能够到之处可用一次性塑吸引头折弯成所需角度吸出，或者借助弯吸引头推挤置入窦腔的纱条使真菌团从窦壁上脱落后吸出，并切除息肉样变或鹅卵石样增生组织，保留窦内正常黏膜及充血、水肿、增厚的黏膜。术中证实上颌窦自然开口处大多被真菌团块占据，周围骨质压迫吸收明显，致上颌窦口病理性扩大。填塞前3%双氧水、生理盐水反复冲洗术腔以防残留真菌菌丝。对伴有鼻息肉、鼻中隔偏曲、中鼻甲病变患者同时行手术处理。

1.2.2 术后常规使用抗生素3～5 d，纤毛动力剂1月。48 h后经内镜下取出鼻腔填塞物，用生理盐水行鼻腔冲洗，每天2～3次约两周，后1次/d约1个月。术后2周第一次随访，内镜下清理影响通气引流的干痂保证窦口的通气引流，吸尽窦内瘀血及分泌物，及时处理可能残留的真菌碎片，后每月1次随访至少6～12个月，仅2例患者因窦口缩窄、引流不畅予以扩创;1例患者因经常使用抗生素术后4年复发，局部清理后随访一年无复发情况，继续随访中。

2 结果

全部病例术后随访6～12个月按海口标准进行疗效评价。45例患者鼻阻、头痛、流脓涕、鼻腔异味、鼻涕带血等症状消失，嗅觉消失者1例恢复，2例无改善，鼻内镜检查见中鼻道通畅，中鼻甲无漂移，窦口通畅，窦内无异常分泌物及干酪样物，窦腔黏膜上皮化良好，44例患者无复发征象，临床治愈。1例年轻男性患者术后4年因再次出现鼻腔流脓臭涕复诊，见上颌窦窦口开放良好，中鼻道及上颌窦内黑褐色干酪样真菌团块，黏膜肿胀，经鼻内镜下清理后再次随访一年未见上颌窦真菌，考虑复发，原因可能为经常上呼吸道感染，抗生素使用过多所致。

3 讨论

3.1 发病原因的探讨 真菌是一种条件致病菌，以曲霉菌最常见，经呼吸被人体吸入鼻腔、鼻窦或以寄生形式存在于鼻窦内。健康情况下鼻腔黏膜的上皮纤毛运输机制的作用可将其大部分清除。既往认为长期使用抗生素、激素，患者有免疫系统疾病、严重的全身消耗性或代谢性疾病、恶性肿瘤放化疗期间、大手术后营养不良等能引起机体免疫力下降、菌群失调的情况可能会诱发的真菌感染[1]。文献报道，窦口鼻道复合体的阻塞和引流不畅是导致慢性非侵袭性真菌性鼻窦炎的因素之一[2]。在各种原因致鼻窦口狭窄或阻塞(如钩突肥大或角度异常，中鼻甲反向、肥大或泡状中甲，中鼻道有息肉样组织，鼻中隔偏曲等)，引起分泌物潴留、低氧、PH值下降、糖含量上升和粘稠度增加致黏膜水肿，纤毛功能障碍，这种鼻腔、鼻窦温暖潮湿的环境促成真菌成团块状生长，菌丝的生长加重了纤毛清除功能的丧失，导致恶性循环，使窦腔黏膜在炎症的基础上出现钙磷沉着及坏死，肉芽形成和骨质破坏，可在一定的诱因下致病[3]。

3.2 术前CT检查的重要性 鼻窦CT检查是术前明确诊断、制定手术方案的重要依据。真菌性鼻窦炎在鼻窦CT影像学表现是典型的，具有诊断意义，一致的意见是：①病变鼻窦多为单窦，以上颌窦最多见，其次为蝶窦，筛窦少见，额窦罕见[4]。②病变鼻窦表现：不透光的鼻窦内边缘光滑软组织团块并向鼻腔或临近鼻窦膨出。③病变中存在钙化斑和/点，被认为是最具诊断意义的特征，出现率为50% ～88%。④病变鼻窦可表现为因真菌团块膨胀性生长在窦腔最薄弱的开口区造成范围局限的骨质受压和吸收破坏。⑤病变鼻窦窦壁骨质由于真菌感染毒性反应强烈、长期炎症刺激引起骨炎较对侧明显增厚。⑥鼻窦CT检查能够清楚的显示病变发生的部位、范围、鼻腔的解剖有无变异。这对于术式的选择、手术的切除范围及避免手术并发症的发生有着非常重要的指导意义。

3.3 鼻内镜手术治疗真菌性鼻窦炎的优势 真菌性鼻窦炎以手术治疗为主[5]，鼻内镜手术是治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎最好的方法。治疗原则是彻底清除病变，持久、充分的通气引流彻底改变了真菌赖以生存的窦腔低氧环境，保留了鼻窦的生理功能，重建了鼻腔结构，是保证手术疗效的关键。手术操作关键是扩大窦口至少1.5×1.5 cm，利用角度钳彻底清除窦内干酪样真菌团块、脓性分泌物及病变组织，保留正常黏膜及充血、水肿、增厚的黏膜，重建鼻腔结构。术后定期随访，清理影响通气引流的术腔干痂及真菌碎片;生理盐水冲洗减少术腔结痂，保持鼻腔湿润，促进分泌物排出;口服黏液促排剂促进黏膜功能恢复;局部使用皮质类固醇激素减轻黏膜肿胀，控制炎症、降低鼻腔的超敏反应、促使黏膜上皮化;大多数学者认为，非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎无需全身应用抗真菌药治疗[6]。本组病例没有全身使用抗真菌药物或术腔抗真菌药物灌洗，随访6～12个月仅1例复发，经局部处理后达到临床治愈，治疗效果好。

[1]黄明刚，杨萍，王茁.霉菌性鼻窦炎的临床、病理及CT影像研究. 中国医学影像技术，2000，16(8)：637.

[2]dufour X，Kauffmann-Lacroix C，Goujon JM，et al.Experimen-tal model of fungal sinusitis：a pilot study in rabbits.Ann OtolRhinol Laryngol，2005，114：167-172.

[3]Ferguson BJ.Mucormycosis of the nose and paranasal sinuses.Otolaryngol Clin North Am，2000，33(2)：349-365.

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[5]Kennedy DW.Functional endoscopic sinus surgery.Arch O-tolaryngol，1985，111(10)：643-649.

[6]薛康，黄录琼.鼻内镜手术治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎42例.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，22(17)：804-805.