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暑必兼湿刍议

2011-08-15刘安金

中国实用医药 2011年36期
关键词:吴鞠通夏令长夏

刘安金

“暑必兼湿”论,首见于岩《三时伏气外感篇》,其云“长夏湿令,暑必兼湿”……。后世不少医家把暑湿混为一谈,而有“暑必兼湿”或“暑必夹湿”之论。吴鞠通谓“后夏至温为热,热盛则湿动,热与湿搏而为暑也”;又云“温病最忌辛温,暑证不忌者,以暑必兼湿……”,说明吴氏对暑的认识也是暑必兼湿的。王孟英不同以上看法,其在于岩“暑必兼湿”论点中指出“暑令湿感,必多兼湿,故曰夹,犹之寒邪夹湿,湿证兼风,但是二病相兼,所谓暑中必有湿也。故论暑者,须知天上烈日之炎威,不可误以湿热二气并作一气始为暑也。而治暑者,须知其夹湿多矣”。以上可以看出,早在清代对“暑必兼湿”这一论点已有争辨。王孟英力辟此说,指出暑与湿虽多兼感,但非二气并作一气始能为暑,从而对暑、湿之概念及二者之间的关系作了澄清。

暑为六气之一,为夏令之主气,乃火热邪所化。《素问·五运行大论》曰“其在天为热,在地为火……其性为暑”;《素问·热论》又云“凡病伤寒而成温者,先夏至日为病温,后夏至日为病暑”。从而可以看出,此“暑”前者乃指夏令暑热气候而言,后者乃指暑热气候而发生之温病,即称暑病,虽未直接名曰暑湿,但实为暑湿之义。至吴鞠通乃直名曰暑温,实乃承此宗旨而已。而今的温病学讲义中所指感受暑热病毒而发生的温病,即称暑病,更为明确。暑温为暑病的一种,暑,若为一种致病因素,由于气候、地区及人体条件不同,致病范围也相当广泛,如中暑、暑病、暑痢、伤暑等。但暑本身存在突出的季节性。

“湿”亦为六气之一,为长夏之主气,但又分旺于四季,其无明显的季节性。因此湿邪为病,不仅限于长夏,四季皆可发生。湿可分为两大类型,即内湿与外湿。外湿是由久居湿地或冒雨涉水或伤于雾露渐之发病;内湿是由久病脾虚,或食生冷,或酒茶成癖,损伤脾气,中阳不振,运化失职而致病。暑温病等感受暑邪,病因与湿不同。但长夏多雨,天热地湿交蒸,感邪者每多兼湿;若内湿素盛,内外合邪,尤易成为湿温,或暑温兼湿之证。二者之间后者更为重要。故薛生白谓“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热”。因胃为阳土主燥,脾为阴土主湿,湿热之邪中阻,中气实者其病在胃,而为热重于湿;中气弱者其病在脾,而为湿重于热。湿为阴邪,其性重着黏滞,湿邪侵袭人体,化痰化饮,皆以脾阳的盛衰而转移。因此笔者认为暑之兼湿与否,多与患者的体质有关,内因重于外因,而与外感雨露、久卧湿地所致之湿病在病机、症状上有所不同,应加以区别。

从自然界气候变化去认识《三时伏气外感篇》之“长夏湿令,暑必兼湿”,在大部分地区看来是正确的。因夏令雨湿较多,天热地蒸,造成天地阴阳相交、暑湿相同的气候变化,谓之暑必兼湿未尝不可。但叶氏在“长夏湿令,暑必兼湿”之后提出“暑伤气分,湿也伤气……”之说。至于后世吴鞠通把暑湿混为一谈,将“暑必兼湿”这一论点作为暑温的一个病机予以论述。笔者认为这种绝对化的见解,实有澄清之必要。如流行性乙型脑炎,从发病季节及临床表现,多属中医之暑温、伏暑、暑风、暑厥范畴。如果肯首“暑必兼湿”或“热必兼湿”,在治疗时将不无流弊。

“暑温”这一病名,首创于吴鞠通,在吴氏所著《温病条辨》暑温证首条即言“形似伤寒,但右脉洪大而数,左脉反小于右,口渴甚,面赤,汗大出者,名曰暑温,在手太阴,白虎汤主之”,主以白虎汤以除烦暑,并谓“白虎为暑温之正例也……”(温病条辨·上焦篇第22条)。从吴氏这一节所述之脉证表现,完全是热在气分,阳明热炽,而无湿证。同篇26条之“……身重者湿也,白虎加苍术汤主之”,才是暑温兼湿之证治。由此可见,吴氏在临床上还是把暑温与暑温兼湿之证分别施治的。因此,暑必兼湿”之说,殊未尽然。

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