暑必兼湿刍议

刘安金

“暑必兼湿”论，首见于岩《三时伏气外感篇》，其云“长夏湿令，暑必兼湿”……。后世不少医家把暑湿混为一谈，而有“暑必兼湿”或“暑必夹湿”之论。吴鞠通谓“后夏至温为热，热盛则湿动，热与湿搏而为暑也”;又云“温病最忌辛温，暑证不忌者，以暑必兼湿……”，说明吴氏对暑的认识也是暑必兼湿的。王孟英不同以上看法，其在于岩“暑必兼湿”论点中指出“暑令湿感，必多兼湿，故曰夹，犹之寒邪夹湿，湿证兼风，但是二病相兼，所谓暑中必有湿也。故论暑者，须知天上烈日之炎威，不可误以湿热二气并作一气始为暑也。而治暑者，须知其夹湿多矣”。以上可以看出，早在清代对“暑必兼湿”这一论点已有争辨。王孟英力辟此说，指出暑与湿虽多兼感，但非二气并作一气始能为暑，从而对暑、湿之概念及二者之间的关系作了澄清。

暑为六气之一，为夏令之主气，乃火热邪所化。《素问·五运行大论》曰“其在天为热，在地为火……其性为暑”;《素问·热论》又云“凡病伤寒而成温者，先夏至日为病温，后夏至日为病暑”。从而可以看出，此“暑”前者乃指夏令暑热气候而言，后者乃指暑热气候而发生之温病，即称暑病，虽未直接名曰暑湿，但实为暑湿之义。至吴鞠通乃直名曰暑温，实乃承此宗旨而已。而今的温病学讲义中所指感受暑热病毒而发生的温病，即称暑病，更为明确。暑温为暑病的一种，暑，若为一种致病因素，由于气候、地区及人体条件不同，致病范围也相当广泛，如中暑、暑病、暑痢、伤暑等。但暑本身存在突出的季节性。

“湿”亦为六气之一，为长夏之主气，但又分旺于四季，其无明显的季节性。因此湿邪为病，不仅限于长夏，四季皆可发生。湿可分为两大类型，即内湿与外湿。外湿是由久居湿地或冒雨涉水或伤于雾露渐之发病;内湿是由久病脾虚，或食生冷，或酒茶成癖，损伤脾气，中阳不振，运化失职而致病。暑温病等感受暑邪，病因与湿不同。但长夏多雨，天热地湿交蒸，感邪者每多兼湿;若内湿素盛，内外合邪，尤易成为湿温，或暑温兼湿之证。二者之间后者更为重要。故薛生白谓“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”。因胃为阳土主燥，脾为阴土主湿，湿热之邪中阻，中气实者其病在胃，而为热重于湿;中气弱者其病在脾，而为湿重于热。湿为阴邪，其性重着黏滞，湿邪侵袭人体，化痰化饮，皆以脾阳的盛衰而转移。因此笔者认为暑之兼湿与否，多与患者的体质有关，内因重于外因，而与外感雨露、久卧湿地所致之湿病在病机、症状上有所不同，应加以区别。

从自然界气候变化去认识《三时伏气外感篇》之“长夏湿令，暑必兼湿”，在大部分地区看来是正确的。因夏令雨湿较多，天热地蒸，造成天地阴阳相交、暑湿相同的气候变化，谓之暑必兼湿未尝不可。但叶氏在“长夏湿令，暑必兼湿”之后提出“暑伤气分，湿也伤气……”之说。至于后世吴鞠通把暑湿混为一谈，将“暑必兼湿”这一论点作为暑温的一个病机予以论述。笔者认为这种绝对化的见解，实有澄清之必要。如流行性乙型脑炎，从发病季节及临床表现，多属中医之暑温、伏暑、暑风、暑厥范畴。如果肯首“暑必兼湿”或“热必兼湿”，在治疗时将不无流弊。

“暑温”这一病名，首创于吴鞠通，在吴氏所著《温病条辨》暑温证首条即言“形似伤寒，但右脉洪大而数，左脉反小于右，口渴甚，面赤，汗大出者，名曰暑温，在手太阴，白虎汤主之”，主以白虎汤以除烦暑，并谓“白虎为暑温之正例也……”(温病条辨·上焦篇第22条)。从吴氏这一节所述之脉证表现，完全是热在气分，阳明热炽，而无湿证。同篇26条之“……身重者湿也，白虎加苍术汤主之”，才是暑温兼湿之证治。由此可见，吴氏在临床上还是把暑温与暑温兼湿之证分别施治的。因此，暑必兼湿”之说，殊未尽然。