肩难产的相关因素及处理探讨

姜妮娜 高承香 韩月欣

肩难产是产科工作中较少见的一种紧急情况，凡胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，称肩难产。近年来随着新生儿出生体重的增加以及妊娠期糖尿病患者的增多，肩难产的发生率有增高趋势。有专家报道肩难产的发生率为0.15～0.3%，为探讨肩难产的发生率、并发症及高危因素，本文对我院肩难产病例进行回顾性分析，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年1月至2010年12月我院共收住分娩产妇15865例，肩难产45例，发生率为0.28%，其中经产妇9例，占20%，初产妇36例，占80%。

1.2 诊断标准［1］当较大的胎头娩出后，胎颈回缩，双肩径位于骨盆入口上方，使胎颏部紧压会阴，胎肩娩出受阻，能除外胎儿畸形，即可诊断为肩难产。为了使诊断标准化，将它定为胎头至胎体娩出时间间隔≥60 s，或需使用辅助手法协助胎肩娩出者。

2 结果

2.1 发生率 肩难产发生率国外报道0.15～0.6%，国内报道发生率为0.15～0.3%，我院5年平均发生率为0.28%。

2.2 发生相关原因。

2.2.1 胸围、肩胛围明显大于头围 这是发生肩性难产的主要原因。

2.2.2 前肩嵌顿于耻骨联合后上方 胎头外回转时，胎儿双肩径位于产妇骨盆出口前后径上，前肩嵌顿于耻骨联合后上方，是发生真性肩性难产的关键所在。

2.2.3 临界性骨盆狭窄 胎肩内旋转或下降不良，无脑儿的头盆不称，水肿儿颈部肩部肿瘤时胎头娩出后而胎肩娩出困难，均是肩难产发生的主要原因。

2.3 并发症 45例肩难产分娩产妇中，出现母婴并发症31例，总发生率为68.9%，其中新生儿臂丛神经损伤4例，重度窒息17例，新生儿缺血缺氧综合征7例，新生儿死亡2例，产妇耻骨联合分离1例。

3 讨论

3.1 肩难产预测较为困难，出现以下情况时应警惕肩难产发生:①孕妇肥胖、多产、有巨大儿、肩难产分娩史。②妊娠期宫高≥35 cm，腹围加宫高≥140 cm，有可能为巨大儿，排除多胎妊娠、羊水过多、母亲过度肥胖等。③B超:胸径＞双顶径1.4 cm，胸径＞头围1.6 cm或肩围＞头围4.8 cm，均提示可能发生肩难产。④第一产程活跃期进展缓慢，第二产程延长，易发生肩难产。⑤骨盆狭窄特别是扁平骨盆，如出现以上情况适时行剖宫产术。

3.2 肩难产的处理 肩难产属于头位难产的一种，处理不当或处理不及时均可对胎儿及产妇造成危害。过期妊娠、胎儿较大或巨大胎儿、骨盆狭窄、产力不足或需行手术时要充分估计和预见肩难产发生的可能性。一旦发生，一般的助产手法很难凑效。缩短胎肩娩出的时间，是新生儿能否存活的关键。发生肩难产后，通常采用以下方法助产。

3.2.1 Mc Roberts手法 胎头娩出外回转后，经适度平牵儿头，只见胎儿颈部拉长，而不见前肩下降时，立即将孕妇两腿髋关节向腹部尽量屈曲，使之靠近腹部。此体位可使骶骨及腰椎变直，耻骨联合向头侧上移，减小了骨盆的倾斜度，嵌顿于耻骨联合后上方的前肩得以解脱，而下降娩出。此法简单有效，易于掌握，应列为肩难产时的首选方法。

3.2.2 旋转法 若胎儿前肩高浮，胎背位于母体右侧时，术者左手沿后阴道壁进入产道，手推胎儿后(右)肩胛部，逆时针方向旋转胎体180°，使后肩转至耻骨联合下方娩出。原前(左)肩转至后方，可自会阴部娩出，如后肩(左)娩出困难，可以同样方法，用右手推转胎儿左肩，顺时针方向旋转180°，左肩自耻骨联合下方娩出。

3.2.3 后肩娩出法 胎背位于右侧时，术者右手沿后阴道壁进入产道，将胎儿轻轻向上推浮后，滑至胎儿胸部，握持胎儿右手壁，使之沿胎胸、面部娩出。该操作要轻柔、缓慢，以防胎臂及肩关节损伤。后肩娩出后，将双肩径转至骨盆出口斜径上，牵拉胎头，使前肩入盆而娩出。

3.2.4 耻骨联合上加压法 助手以手拳于耻骨联合上方，向骨盆内下方推压胎儿前肩，迫使入盆。有学者指出，该方法有导致胎儿骨、神经损伤的可能。

3.2.5 切断锁骨 适于畸胎儿的娩出。但正常儿娩出困难时，亦可采用。

在作以上处理时，同时应做好新生儿窒息复苏的充分准备，娩出后认真检查软产道裂伤情况，预防产后出血及产褥期感染。

3.3 肩难产的预防 加强产前检查，合理指导营养，避免孕妇肥胖，开展妊娠期糖尿病筛查，避免巨大儿发生。产前要应用多种方法对胎儿大小进行评估，正确估计胎儿体重，预测有巨大儿可能时要高度警惕，选择正确的分娩方式，必要时剖宫产术。估计胎儿体重≥4.5 kg，娩肩困难大，围产儿病死率高，宜采用剖宫产分娩。严密观察产程进展，有肩难产高危因素时，一旦出现产程延长，胎头下降缓慢，不能勉强分娩，放宽剖宫产指征，避免肩难产的发生。合并妊娠期糖尿病孕妇应考虑剖宫产术。加强助产士及产科医师技术培训，提高接生技术，熟练掌握各种娩肩方法及新生儿复苏技术，应将肩难产处理方法作为产科工作者继续教育内容，加强培训，熟练掌握。

［1］乐杰.妇产科学.北京:人民卫生出版社，2004:131-132.