氯胺酮复合丙泊酚辅助硬膜外麻醉在小儿下肢手术中的麻醉效果

陈茹 徐福惠

小儿硬膜外麻醉具有止痛完善，肌松满意的优点，而小儿又具有不易合作的特点。在硬膜外麻醉的操作过程中及术中常需辅助镇静药或全麻药。作者观察于2010年2月至2011年4月在一汽总医院麻醉科治疗的36例下肢骨科手术的患儿，观察麻醉后术中及术后躁动、呕吐等不良反应的发生情况。现将临床观察结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 择期下肢骨科手术患儿36例，其中男21例，女12例，年龄3～12岁，平均5.5岁，包括骨折内固定18例，骨折术后取内固定12例，肌腱松解术6例。手术时间30～100 min。

1.2麻醉方法 术前禁食6 h，禁饮4 h。术前用药：术前30 min常规肌内注射阿托品0.02 mg/kg，鲁米那钠4 mg/kg。患儿入手术室后肌内注射氯胺酮5 mg/kg基础麻醉后，开放静脉通路，并常规面罩供氧3 L/min。以丙泊酚2 mg/(kg·h)维持麻醉下行骶管麻醉。患儿取左侧卧位，先摸清两侧骶角，其联线的正中点即为其穿刺点。常规消毒后用10 ml注射器接7号注射针头，于穿刺点垂直进针，突破骶尾韧带后与皮肤成30°～45°角向上再进2 mm，感觉有阻力消失感后抽吸无血、无脑脊液后即可注入0.25%布比卡因0.8 ml/kg(含1∶20万肾上腺素)，测试平面符合手术要求后开始手术。

1.3观察指标 患儿的麻醉效果根据术中患儿的面部表情、体动来进行观察，并观察术中及术后不良反应。

2 结果

氯胺酮复合丙泊酚辅助硬膜外麻醉患儿均在5 min内安静入睡。患儿随后的硬膜外麻醉穿刺均为一次成功，麻醉平面固定于T8～10水平。患儿术中安静，呼吸平稳，麻醉效果满意。1例血压下降明显使用麻黄碱治疗，占本组2.78%。

3 讨论

在氯胺酮基础麻醉下行骶管麻醉，能使患儿安静入睡，解决了患儿不易合作的问题。小儿皮肤薄，皮下组织少，体表标记清楚，骶管穿刺比成人容易成功。小儿骶管长度短(1～5 mm)，骶管容积小，生理弯曲不明显，从骶管给药，麻药可向胸部硬膜外扩散，从氯胺酮复合丙泊酚辅助硬膜外麻醉结果来看0.8 ml/kg的药量完全能满足下肢手术的需要。小儿硬脊膜组织菲薄、神经根细、髓鞘薄，麻醉作用较成人出现早，低浓度麻药可使阻滞完善。氯胺酮复合丙泊酚辅助硬膜外麻醉患儿选用的布比卡因浓度低于一般成人，骶麻效果满意。由于采用7号注射针头，穿刺创伤很小。应该注意的是小儿皮肤至硬膜囊的距离，新生儿10 mm，小儿＜20 mm。小儿骶骨是软骨，未完全骨化。所以穿刺时操作应轻柔，以免进针过深或穿过骶骨。从氯胺酮复合丙泊酚辅助硬膜外麻醉穿刺过程来看，穿过骶尾韧带再进2 mm，空气阻力消失即固定穿刺针是安全可靠的［1]。

小儿骶管阻滞镇痛完善，对应激反应阻断较好，氯胺酮复合丙泊酚辅助硬膜外麻醉患儿循环呼吸稳定。氯胺酮因可肌肉给药、起效较快、深度镇痛而应用于小儿麻醉，但其内脏镇痛效果较差，不能有效地抑制术中的牵拉反应，这是出现术中躁动的常见原因。单纯使用氯胺酮麻醉，用药量大，术中呼吸循环不够平稳，术中躁动，术后恶心、呕吐，并发症发生率较高，苏醒时间也较长。而复合应用丙泊酚对钙离子通道有轻度的阻滞作用，可使外周阻力和心室压降低，部分抵消了氯胺酮的毒副作用，氯胺酮复合丙泊酚辅助硬膜外麻醉由于复合使用了骶管麻醉，丙泊酚在整个麻醉中只起镇静作用，使用量远低于此。本组虽然与氯胺酮复合使用，也未出现明显的呼吸抑制。氯胺酮复合丙泊酚辅助硬膜外麻醉麻醉中，氯胺酮为单次肌肉注射，而用于术中输注的丙泊酚起效快，作用时间短，所以停药后很快清醒，提高了围术期的安全性。

通过本组研究所见，氯胺酮复合丙泊酚辅助小儿骶管麻醉效果满意，麻醉平面固定于T8～10水平。患儿术中安静，呼吸平稳，麻醉效果满意。1例血压下降明显使用麻黄碱治疗，占本组2.78%。氯胺酮复合丙泊酚辅助小儿骶管麻醉是小儿下肢手术的一种理想的麻醉方法。

［1]王晓燕，等．氯胺酮复合丙泊酚辅助小儿骶管麻醉效果观察．中国误诊学杂志，2011，(13)：3122-3123．