FOCUS超声刀配合下小切口完成甲状腺手术 370例分析

丁洪飞 黄胜超 陈小东 李建文 张远起 黄水传 张智

FOCUS超声刀配合下小切口完成甲状腺手术 370例分析

丁洪飞 黄胜超 陈小东 李建文 张远起 黄水传 张智

目的 探讨 FOCUS超声刀在小切口甲状腺手术中的应用价值。方法 回顾性分析2009年 1月至 2010年2月在 FOCUS超声刀配合下行颈部低领小切口甲状腺手术的 370例患者的临床资料。结果 370例手术均顺利完成,手术时间50～70 min,术中出血5～15 ml,切口长度3.0～4.5 cm。并发暂时性喉返神经损伤 2例,暂时性甲状旁腺损伤者 1例,无术后出血、呼吸困难、喉上神经损伤等并发症。结论 在超声刀配合下行颈部低领小切口甲状腺手术是安全、有效的手术方法,并发症少,切口小而隐蔽,具有美容效果。

超声刀;甲状腺;手术治疗;并发症

我院于2009年1月至2010年2月应用FOCUS超声刀经颈部低领小切口完成甲状腺手术370例,均获得成功,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例共 370例,女 273例,男 97例;年龄 18～56岁,中位年龄30岁;病程 1月～5年;均以颈部肿物为首发症状,无声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸不畅;病变为单侧236例,双侧 134例;病灶为单发 160例,多发 210例;病灶长径0.3～4.0 cm;行单侧腺叶切除+峡部切除182例,单侧腺叶部分切除 +峡部切除 42例,单侧腺叶切除 +峡部切除+Ⅵ区淋巴结活检 12例,单侧腺叶切除+峡部切除 +对侧腺叶部分切除 76例,双侧腺叶部分切除+峡部切除 58例;结节性甲状腺肿 262例,甲状腺腺瘤 92例,甲状腺乳头状癌 11例,结节性甲状腺肿并甲状腺乳头状癌 5例。

1.2 操作方法 所有患者均采用颈从麻或插管全麻,肩部垫高头后仰位。在胸骨柄切迹上约1 cm沿皮肤横纹作一切口,用电刀切开皮下组织及颈阔肌,并游离皮瓣上至甲状软骨、两侧至胸锁乳突肌前缘。用FOCUS超声刀切开颈白线,沿甲状腺外包膜游离颈前肌群,用拉钩将颈前肌群牵拉开,显露甲状腺,初步探查双侧腺叶,结合术前彩超检查结果,初定手术方案。先用FOCUS超声刀切断峡部,用无损伤钳向前上方牵拉甲状腺下极,用“囊内法”切断甲状腺下极血管;再向对侧牵拉甲状腺,自下而上游离甲状腺外侧并切断中静脉;显露喉返神经,直视下保护喉返神经,超声刀紧贴甲状腺腺体离断甲状腺背面;最后向下牵拉甲状腺,游离并切断甲状腺上极血管。检查切下腺体背面是否有甲状旁腺,切开肿物,判断肿物性质,必要时做快速冰冻病理。从切口处放置引流管,可吸收线缝合颈白线及皮下组织,用连续皮内缝合法缝合皮肤。

1.3 术后处理 术后 24～48 h拔除引流管,第 5天拆线,1个月复查甲状腺功能。结节性甲状腺肿患者口服左旋甲状腺素片 50μg qd×1年;甲状腺乳头状癌患者口服左旋甲状腺素片 150μg qd×5年,并定期复查甲状腺功能及甲状腺球蛋白,调整药量;甲状腺腺瘤患者无需特殊处理。

2 结果

370例手术均顺利完成,手术时间 50～70min,术中出血5～15ml,切口长度3.0～4.5 cm。并发暂时性喉返神经损伤2例,1个月后恢复;并发暂时性甲状旁腺损伤1例,主要症状为手足麻木感,口服罗钙全 2周后恢复;无并发术后出血、呼吸困难、喉上神经损伤。半年后除了 2例瘢痕体质患者外,其余患者的瘢痕均不明显。随访 6月 ～1年,无一例复发。

3 讨论

甲状腺疾病是临床上的常见病,随着人们生活方式改变和环境变化等因素的影响,其发病率呈上升趋势。外科手术是治疗甲状腺疾病的主要方法,而传统的手术方式会在患者颈部遗留长约6～10 cm的手术瘢痕,影响美观,给患者特别是年轻的女性患者造成一定的心理负担[1]。因此甲状腺外科医生不断地探索新的手术方式,尽量使瘢痕更小更隐蔽。随着腔镜外科的迅速发展,近年来有报道在腔镜下完成甲状腺手术[1-3]。但腔镜甲状腺手术存在漏切率高、创伤大、难以处理术中较大的出血点及费用高等局限性[1,3],目前尚难以推广。

我们受腔镜甲状腺手术术式的启发,在开放甲状腺手术中引进了超声刀,并开展了低领隐蔽小切口甲状腺手术的尝试。我们在实践中证实了超声刀的止血功能良好,可以直接切割直径0.3 cm以下的血管,甚至直径0.5 cm的血管,而无需结扎[4];而且操作方便,特别是 FOCUS钳式超声刀,集分离、切割、止血等功能于一体,使外科医生从繁琐的手术操作中解放出来,提高手术效率。使用超声刀操作,出血少、术野清晰,手术操作步骤简化,刀头有一定的长度、可以延伸自如,且刀头无导电性,因此超声刀行甲状腺手术的手术空间要求比传统手术低,为低领隐蔽小切口的甲状腺手术提供了技术基础。在低领小切口甲状腺手术中,难度较高的步骤是甲状腺上极的处理,在狭小的手术空间里,难以像传统手术常规分离、结扎甲状腺上极血管。我们先从显露较理想的甲状腺峡部及下极开始操作,切断峡部后,下极就较易向上牵拉,从而处理下极血管,最后可以较容易地向下牵拉上极,使处理上极时保证有一定的空间,将上极血管的分支分离,用超声刀紧贴腺体分次凝闭切断,避免直接切断主干,这样的止血效果更理想,并且减少了喉上神经损伤的机会。此外麻醉方式对处理甲状腺上极有一定的影响,颈从麻醉的患者会在术中不断地吞咽,给分离、切割上极血管造成一定困难,特别是牵拉上极时,一部分患者反应较大难以配合,因此我们认为应尽量行插管全麻。本组病例中,行插管全麻有295例,占全部病例的79.73%。

喉返神经损伤是甲状腺手术最严重的并发症之一,轻则致声音嘶哑,重则致呼吸困难。我们在行低领小切口甲状腺手术中,虽然操作空间狭小,但并不增加喉返神经的损伤率,本组共有 2例损伤喉返神经,损伤率为 0.54%,均在国内报道[5]的 0.3%～9.4%及国外报道[6]的 0.5%～5%的下限,而且均为暂时性损伤。由于甲状腺手术中我们均是应用超声刀操作,出血少,无焦痂形成,术野清晰,这为显露喉返神经提供了有利条件,在直视喉返神经下进行甲状腺手术操作,避免了损伤喉返神经。喉返神经无需全程显露,只要明确其走向即可,因此无需较大的操作空间。

本组病例中并发 2例暂时性喉返神经损伤及 1例甲状旁腺暂时性损伤者,考虑可能与超声刀的热损伤有关。虽然超声刀的工作温度低,一般在 50～100℃间,但若长时间工作,刀头温度可超过 100℃,在操作不规范时,较易造成热损伤。Maeda等[7]建议在距喉返神经、甲状旁腺5mm以上使用超声刀。但实际操作中难以达到 5mm以上的距离要求,我们认为在2mm以上、使用超声刀 3s以内,其热损伤较小。在喉返神经及甲状旁腺附近操作时,超声刀的无功能面应对着近神经或甲状旁腺侧;操作一定时间后,刀头放在生理盐水中冷却或在空气中自然冷却;同时应尽量保留甲状腺后包膜,在行Ⅵ区淋巴结活检时,注意不要将黄褐色的旁腺组织误认为淋巴结切除。我们经过以上操作改进后,未发生喉返神经及甲状旁腺损伤的情况。同时应避免皮肤的热损伤,由于切口小,难以常规在切口区铺巾保护皮肤,我们的做法是将皮瓣外翻缝合在手术巾上,未能外翻的皮肤则贴上切口敷贴,从而避免超声刀头热传导对皮肤的烫伤。

甲状腺手术的主要目标是尽可能彻底地去除病灶并减少并发症,不能一味地追求小切口。选择行低领小切口甲状腺手术应符合如下指征:①初次行甲状腺手术者;②肿瘤长径小于5 cm;③临床考虑为良性病变者;④甲状腺分化癌无颈部淋巴结转移且无粘连者。对于再次手术者、甲状腺功能亢进者、甲状腺分化癌并颈淋巴结转移或侵犯周围器官者、肿瘤较大或腺体Ⅲ度肿大者、胸骨后甲状腺肿、术中发现腺体与周围组织粘连明显者不适合追求小切口。但目前对行低领小切口甲状腺手术的适应证及禁忌证尚未统一,对于操作熟练、经验丰富的甲状腺外科医生其适应证可适当放宽。同时手术中,也可以灵活适当根据手术需要延长切口。本组病例中,有甲状腺乳头状癌 16例,均无颈部淋巴结转移,其余病例也均能在小切口下完成手术,均无需延长手术切口。

目前对于甲状腺疾病的手术方式尚未形成统一,仍有很多外科医生特别是基层医院的医生为追求小切口及减少并发症,采用肿瘤的单纯剔除或腺体部分切除术,这就增加了漏切病灶、术后复发及再次手术的机率。虽然甲状腺结节的手术原则上应常规行术中冰冻病理,再根据术中病理选择手术方式,但是由于术中病理要在术中等待时间较长而且有些基层医院尚未开展术中病理检查,实际上难做到常规行术中冰冻病理;同时由于取材的局限性及制片等因素的影响,术中冰冻病理的准确性未能达 100%[8]。因此单纯依靠术中病理结果选择手术方式是不可靠的。我们认为只要对侧腺体正常或大部分正常,已满足人体正常生理需要而不会造成甲状腺功能低下,患侧腺体应选择行全切术,从而避免遗留微小病灶、术后复发及正式病理报告为癌变需再次手术等情况。但若是年轻患者特别是未育的女性患者,仍应谨慎地根据术中冰冻病理决定术式,尽量保留较多正常腺体以满足生理需要。对于甲状腺分化癌患者(微小癌除外),应常规行Ⅵ区淋巴结活检,若无淋巴结转移,行患侧腺体全切已足够;若有淋巴结转移,则需延长切口行颈部淋巴结清扫术。本组病例中,无一例发现有病灶遗留;有 4例术后正式病理才能确诊为甲状腺乳头状癌,由于已经行患侧腺体全切并且颈部淋巴结无转移,无需行二次手术;所有病例随访 6月 ～1年以上均未发现复发者。

综上所述,在超声刀配合下、规范操作并选择正确的术式,行低领小切口甲状腺手术是安全、可靠的,并发症少,瘢痕小而且隐蔽,能满足患者的美容要求。在腔镜甲状腺手术尚未广泛应用的情况下,超声刀配合下行低领小切口甲状腺手术是甲状腺外科的最佳选择之一。

[1] 罗光辉,苏兴桂.腔镜与传统甲状腺手术的临床对比研究.河北医学,2009,15(5):514-518.

[2] Rao RS,Duncan TD.Endoscopic total thyroidectomy.JSLS,2009,13 (4):522-527.

[3] 秦有,庞凤舜,蔡北源,等.胸乳入路腔镜甲状腺切除术 110例.广东医学,2010,31(8):1008-1010.

[4] Paolo Miccoli,Piero Berti.Video-assisted thyroidectomy:indications and results.Langenbecks Arch Surg.2006,391(2):68.

[5] 吕新生.甲状腺手术时喉返神经损伤的预防和治疗.中国普通外科杂志,2007,16(1):1-3.

[6] Jamski J,Jamska A,Graca M,et al.Recurrent laryngeal nerve injury following thyroid surgery.Przegl Lek,2004,61(1):13-16.

[7] Maeda S,Shimizu K,MinamiS,et al.Video-assistedneck surgery for thyroid and paratnyroid disease.Biomed Pharmacother,2002, 56:92.

[8] 李超,徐万里,李伟文.甲状腺癌再手术临床分析.河北医学, 2005,11(3):211-213. ?

Aplication of harmonic scalpel(FOCUS)inm ini-incision thyroid surgery:an analysis of370 cases

DING Hong-fei,HUANGSheng-chao,CHENXiao-dong,et al.Affiliated HospitalofGuangdong Medical College,Guangdong Zhanjiang524001,China

Objective To investigate the value of harmonic scalpel(FOCUS)in mini-incision thyroid surgery.M ethods The clinical data of370 patients underwentmini-incision thyroid surgerywith harmonic scalpel(FOCUS)from January 2009 to February 2010 were retrospectively reviewed.Results 370 caseswere operated successfully.The operation timewas 50～70 min,the blood losswas5～15 m l,the length of incisionwas 3.0～4.5 cm.Twopatient's recurrent laryngealnervewas temporary injury,another patient's parathyroid gland was temporary injury.There were no serious complications such as postoperativehemorrhage,dyspnea and superior laryngealnerve injury.Conclusion Use ofharmonic scalpel inm ini-incision thyroid surgery from low collar neck incision,has low complications,the incision is small and hidden,and has satisfactory cosmetic effect.It is safe and effective.

Harmonic scalpel;Thyroid;Operation;Complication

524001湛江,广东医学院附属医院血管甲状腺乳腺外科