脑外伤、脑卒中患者经管道肠内营养的护理

富利英

颅脑外伤及脑卒中患者多因原发损伤或并发症，致使患者存在吞咽困难、意识水平低、长期昏迷等情况。这些患者康复时期较长，且需长期营养支持。该类患者的肠道功能基本完好，长期的肠外营养不现实，也不经济，保持良好的肠内营养是康复的重要因素之一。目前经管道肠内营养主要有经鼻、口胃肠管留置及经皮胃肠造瘘术后。将有关肠内营养护理体会报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 我院从2005年康复中心建科来，主要收治脑外伤、脑卒中患者。康复一科，从2007年6月到2010年10月住院收治经管路肠内营养163例，其中经口、鼻胃肠管留置134例，经皮胃肠管造瘘29例，男112例(68.7%)，女51例(31.3%);年龄2～84岁，最大84岁，最小2岁，平均42.5岁;置管最长760 d，最短7 d，平均46.3 d。

1.2 方法

1.2.1 经口鼻胃肠管置入 清醒患者采取以下方法：张德英等报道的快速插胃管法，纱布蘸液状石蜡包住胃管前端以抛物线的方向沿鼻道内侧壁置入，当胃管插入10 cm～12 cm达咽部时，患者不做吞咽动作，憋住气，术者快速将胃管经食管送入胃内;庄雪珍的吞服法，按常规操作，当胃管进入15 cm

时用汤勺边喂患者温开水边送胃管，胃管随着吞咽顺利插入，一直至所需的长度。昏迷患者采取以下方法：浅昏迷患者采取刘亚红。采用侧位置胃管法，即患者取侧卧位，操作者面对患者由一侧鼻孔将胃管插入。深昏迷患者采取徐亚金侧位拉舌插胃管法，患者取侧卧位，当胃管插入口咽部约14 cm有阻力时，助手用舌钳将患者舌头拉出，术者即将胃管插入。经鼻肠管置入前面同胃管置入术，待插入50～55 cm时配合胃部蠕动，置入肠内，最深可达110 cm左右。有气管切开患者插管前用注射器向气囊注入空气5～8 ml，使气囊压力软硬适中。此外李雪英报道，用润滑麻醉剂(2%利多卡因和适量液状石蜡)滴0.3 ml于一侧鼻孔、0.5 ml于舌根部，并涂于胃管前10 cm处，以辅助插管。

1.2.2 经皮胃肠管造瘘 为消化内科医师胃镜下经皮胃管造瘘置入胃肠留置管，或者由外科医师在麻醉下行经皮胃肠管造瘘术。

2 护理

2.1 心理护理 向患者及家属行宣教，做好解释工作，并取得他们的配合。

2.2 管路护理 经鼻胃肠管的固定：胶布的两端贴在同侧鼻翼及面颊部，另外可再用备好的细线在胃管靠近鼻孔处做环行缠绕两圈，然后打一死结(松紧以保持胃管内径自然空间为宜)，余下的长14～16 cm双股细线上牵于患者额部，用1条胶布将线横向固定［7］。经皮胃肠造瘘处可外用剪有“Y”字型纱布覆盖，再用胶布固定腹部，注意造瘘管的固定，宁紧勿松，避免造瘘管滑入瘘管。对烦躁、意识不清患者可采取腹带固定、包扎。经鼻胃肠插管管饲前应检视置入深度，是否通畅，有无折叠、扭转，应经常检视尾部有无漏液、漏气，管子有无老化、开裂等。经皮造瘘关口有无局部发炎，保持造瘘管的清洁通畅，防止扭曲、折叠、脱出。

2.3 管饲护理

2.3.1 管饲液的选择 选择流质饮食，如能全力、瑞素、奶粉、米粉等，根据病情加一些果汁、肉汤、鱼汤、鸡汤、豆浆、果汁、米汤、米粉糊、蛋羹等，亦可将米饭、蔬菜、肉类用搅拌机打成匀浆膳，可根据病情需要加入不同量的水，以调整稠稀。种类及量可由少到多，有简单到丰富。营养要素饮食要现用现配，不得超过24 h。胃管及肠管应有所区别：肠管内注入应较胃管分子更小的物质，因为其少了胃的消化及碾磨。

2.3.2 管饲方法 管饲前摇高床头30°～90°，每次250 ml左右，温度在37℃ ～40℃，根据患者情况可一天喂食4～5次。管饲前后均用温开水30～50 ml冲洗导管，以保持导管清洁通畅。每次喂前先抽吸胃液，如胃内储留量大于150 ml，暂停喂食，如抽出咖啡色液体应及时报告医师，进行相关处理。如用喂食泵持续滴注，每隔4 h用温开水30 ml～50 ml冲洗导管。药丸和胶囊要碾碎成细粉末，充分溶解后再喂食(缓释剂除外)。给药后用温开水30 ml～50 ml冲洗导管，尽量避免与营养液混在一起。喂食后0.5～1.0 h再取平卧位。气管切开患者喂食后半小时内应尽量避免吸痰、拍背护理，如确需吸痰等，则可考虑将胃内容物抽出后进行。

3 并发症观察和护理

3.1 误吸 误吸是较严重的并发症之一。表现为剧烈咳嗽，烦躁、哮喘等。常因喂食不当或进食后呕吐、吸痰、剧烈咳嗽、翻身拍背、搬运时发生，为食物进入气管及肺部。护理中应掌握食物的量、输注速度、温度;体位(床头角度≥30°);管饲后1～2 h予抬高床头角度≥30°，合理安排吸痰时间，在给患者管饲前应进行彻底吸痰，管饲后1 h内尽量不吸痰。患者一旦发生误吸，应尽快吸出口腔、咽喉、气管内的食物，情况较严重时可用纤维支气管镜冲洗，配合抗生素治疗。

3.2 胃出血 胃出血为较常见并发症之一。表现为喂食前抽吸液可见咖啡色或红色血性液体，或者大便呈柏油样。常因喂食不当，食物过冷、过热、过硬等，及既往胃溃疡、胃炎等胃部疾患。一经发现应积极对症处理，同时做好原发病的治疗。

3.3 腹泻 表现为便次增多，便质偏稀。腹泻常因使用抗生素时间过长，引起肠道菌群失调所致;管饲液被污染、配方不合理或未进行由少到多的管饲适应过程。

3.4 造瘘管口发炎 表现为造瘘口红肿热痛，甚至局部可见脓液。应积极换药，局部可行切开排脓，应用抗生素等。

4 出院指导

①家庭护理宣教，指导患者家属在家中进行胃造瘘管护理和喂养，教会管饲液的配制、胃造瘘管的管理、管饲方法、并发症的观察。②选择新鲜高营养温度适宜的流质或半流质食物，以患者易消化为主，避免油腻、过冷、过热、过硬的食物。③灌注用物保持清洁干净。④指导灌注的速度、量、温度，灌注前后用温开水冲洗造管路，每次注入食物后应坐起0.5 h。⑤患者休息、活动，将造瘘管固定在胸腹壁上，避免晃动、牵拉引起患者不适或疼痛。⑥如出现误吸、胃出血、腹泻、造瘘口发炎、管道阻塞等情况，应及时到医院就诊。

5 护理体会

脑外伤及脑卒中患者经管道肠内营养不仅为患者提供能量来源，且可给胃肠道以机械刺激，诱导肠黏膜代谢增强，保持和增加肠道及肝脏的血流量，避免肠道黏膜萎缩，保持黏膜屏障和网状内皮系统的正常功能，防止肠道内细菌和内毒素的易位。正确、合理的护理是其康复的重要保障，同时也因注意合理的饮食结构、正确的喂养方法和仔细耐心的指导。