门诊处方不合理用药实例分析

刘朋川 王光芳

1 临床案例

案例1，患者女，8岁。诊断：上呼吸道感染。处方：青霉素400万U静脉点滴，4次/d，3 d;美洛西林2.0 g静脉点滴，4 次/d，3 d。

分析：上呼吸道继发细菌感染的病原体主要为A族溶血性链球菌、葡萄球菌、流感嗜血杆菌、支原体、衣原体。青霉素对溶血性链球菌、肺炎链球菌和不产青霉素酶的葡萄球菌等G+球菌具有良好抗菌作用，对流感嗜血杆菌和百日咳鲍特氏菌亦具一定抗菌活性。美洛西林为半合成青霉素类抗生素，对铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎杆菌、变形杆菌、肠杆菌属、不动杆菌属以及对青霉素敏感的革兰阳性球菌均有抑菌作用和杀菌作用，对革兰阳性菌如金黄色葡萄球菌的抗菌活性与羧苄西林相似，而对粪链球菌的抗菌活性比羧苄西林、磺苄西林优越;对脆弱拟杆菌等大多数厌氧菌具有较好抗菌作用，对细菌所产生的β内酰氨酶不稳定。两药对于上呼吸道细菌感染的主要病原体使用属于重复用药。青霉素、美洛西林半衰期均较短，静脉滴注需q6 h～q8 h。该处方中，两药均为每日一次给药，短时间内药物浓度过高。β内酰胺类抗生素属于时间依赖型抗菌药物，最大效能取决于给药间隔期药物维持最低抑菌浓度(MIC)的时间，其杀菌效应于体内血药浓度相关。青霉素一次静脉给药清除半衰期(T1/2β)为30 min;美洛西林一次静脉给药2 g，T1/2β为45 min，6 h后已无法测得血药浓度。对于免疫功能正常的患者，上述药物QD使用，不能维持有效血药浓度，易于产生细菌耐药，属不合理用药。

案例2，患者女，26岁。诊断：女性继发不孕。处方：来曲唑5 mg qd 10 d。

分析：来曲唑适应证为治疗绝经后、雌激素受体阳性、孕激素受体阳性或受体状况不明的晚期乳腺癌患者，这些患者应为自然绝经或人工诱导绝经。禁忌用于绝经前、妊娠期、哺乳期妇女。在一组对大鼠为期两年的致癌研究中，口服来曲唑0.6～60 mg/(kg/d)在雄性大鼠没有发生与来曲唑治疗相关的肿瘤;而在雌性大鼠，所有剂量组大鼠良性和恶性乳腺肿瘤的发生率均降低。妊娠大鼠口服来曲唑可使胎鼠畸形发生率轻度增加，然而无法判定这种现象是由于药物的间接药理学作用(RP抑制雌激素生物合成)或是直接作用造成的。药物临床试验机构资格的认定办法，由国务院药品监管部门、卫生行政部门共同制定。完成临床试验并通过审批的新药，由国务院药品监管部门批准发给新药证书。

案例3，患者女，30岁。诊断：整形手术。处方：氟罗沙星片100 mg bid po 4 d;头孢唑肟2 g静脉滴注qd 3 d;左氧氟沙星200 mg静脉滴注 qd 3 d。

分析：整形手术为外科1类切口手术，属洁净手术。喹诺酮类药物对于G+球菌作用为中等效力，用于预防皮肤一类切口术后感染，不适宜。头孢唑肟为三代头孢，不适宜皮肤切口预防用药。头孢唑肟半衰期短，推荐每8～12 h用药一次。《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知【卫办医政发〔2009〕38号】》规定：Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间;应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。该处方使用头孢唑肟、左氧氟沙星联合用于预防切口感染及氟罗沙星片口服，属抗感染药物不合理使用。

案例4，患者女，45岁。诊断：乳腺癌术后;抑郁状态。处方：西酞普兰片20 mg qd 6 d。

分析：西酞普兰为5-羟色胺再摄取抑制剂(Selective Serotonin Reuptake Inhibitor，SSRI)。SSRI和乳腺癌的关系越来越受到关注.西酞普兰等SSRI提高血液中泌乳素水平升高，对5-羟色胺促进泌乳素分泌有一定的影响。西酞普兰在女性生殖系统的不良反应有闭经、泌乳、乳房胀痛、阴道出血等。西酞普兰等SSRI增加乳腺癌术后因流血二再次手术的风险约3%～7%。抗抑郁药的选择可显著影响服用他莫昔芬乳腺癌患者的生存。Catherine M等报道，乳腺癌患者在内分泌治疗同时服用SSRI的死亡风险系数比值为帕罗西汀1.91、氟西汀0.91、舍曲林0.99、氟伏沙明0.94、西酞普兰1.33、文拉法新0.33。建议选用风险系数较低的抗抑郁药物。

［1］徐兵河，孙燕.乳腺癌内分泌治疗新药来曲唑研究进展.使用癌症杂志，2000，15(3)：333-335.

［2］陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学，第17版，2010：960.