非体外循环下冠状动脉搭桥术的麻醉分析

高俊山

非体外循环下冠状动脉搭桥术(OPCAB)，总的麻醉原则就是尽量保持总供氧量及尽量减少总耗氧量，维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血［1］。本文将60例非体外循环下冠状动脉搭桥术的麻醉处理经验报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择近期完成的OPCAB手术60例。男43例，女17例。年龄60～88岁，体重45～89 kg。不稳定心绞痛28例，稳定心绞痛32例。冠状动脉主干狭窄＞90%者1例，PTCA失败后急诊手术2例，合并高血压52例，合并糖尿病10例，合并肾功能不全6例，合并肺部疾病2例。左室射血分数(LVEF)为26～68%。

1.2 麻醉方法 所有患者手术日清晨均继续口服平时所服用的抗心绞痛的药物，如钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂和硝酸酯类药物。在入手术室前30 min肌内注射吗啡10 mg东莨菪碱0.3 mg。手术室温度保持在25℃。患者入室后开放右侧外周静脉，输注复方乳酸钠林格氏液，监测ECG和SpO2，同时局麻下左侧桡动脉穿刺监测动脉血压。面罩吸氧，我院均采用全凭静脉诱导法进行麻醉诱导。先给咪唑安定0.1～0.12 mg/kg，1～2 min视患者入睡情况看是否追加，若未入睡可追加0.05 mg/kg，舒芬太尼0.5～1 ug/kg丙泊酚1～2 mg/kg，维库溴铵0.1～0.2 mg/kg，充分面罩供氧后用2%利多卡因喷喉，再扣面罩1～2 min，经口气管插管，妥善固定。接美国Drager Fabius GS麻醉机进行机械通气。由右颈内静脉平行置入双腔中心静脉导管和Swan-Ganz导管监测中心静脉压(CVP)、肺动脉平均压(PAP)、肺毛细血管楔入压(PCWP)和心排血量(CO)等血流动力学参数。麻醉维持舒芬太尼0.5～1 ug/kg，维库溴铵4～6 mg/次，间断吸入七氟醚0.6～1.0 mAC，同时持续静脉泵入丙泊酚1～3 mg/kg/h。根据血流动力学变化经中心静脉持续泵入硝酸甘油0.6～1.2 ug/kg/min，多巴胺3～6 ug/kg/min。4%去氧肾上腺素酌情滴入。血压维持80～120 mm Hg/60～80 mm Hg，心率50～60次/min。在切皮和纵劈胸骨时是手术中最刺激的操作步骤，在此之前应加深麻醉。在切皮之前应查动脉血气，根据动脉血气结果调整麻醉机的呼吸参数。术中视情况随时做动脉血气分析，根据所提供的K+、Hb、HCT结果调整是否需要补钾和输血。在游离左侧乳内动脉时，静脉推注肝素1 mg/kg，使ACT≥350 s。在搭近心端钳夹主动脉侧壁时，用尼卡地平、硝酸甘油、艾司洛尔控制性降压、降心率，是动脉收缩压控制在80 mm Hg～90 mm Hg，心率50～60次/min。在搭远心端搬动心脏时，注意血压、心率，防治心律失常。低血压时间断给予苯肾上腺素40 ug/次，保证冠状动脉灌注压力的正常。

2 结果

本组麻醉时间(4.0±0.5)h，舒芬太尼平均用量(2.0±0.3)ug/kg，咪唑安定10～15 mg维库溴铵平均用量16～20 mg，丙泊酚(650 ±40)mg，七氟醚平均吸入，(1.0 ±0.2)MAC。输液总量800～1200 ml。术后平均拔管时间为(5.0±1.5)h，在重症监护病房ICU住院时间为(2.0±0.5)d，本组1例在术中搭右冠状动脉搬动心脏时出现反复室早、室颤，改在体外循环下完成。其余59例均在非体外循环下完成。其中只梗塞前降支的患者，在右侧卧位、左侧开胸小切口下完成。现在随着微创技术的发展，非体外循环下冠状动脉搭桥术越来越多，因此，对手术麻醉技术的要求比较高。麻醉医师要根据手术的进程，在围术期着重做好以下几个方面的工作：①术前用药的选择上，清晨继续口服原有抗心绞痛的药物，肌内注射吗啡后注意密切观察患者，是否有呼吸抑制。②麻醉诱导时应平稳，密切注意动脉血压和心率的变化，可备麻黄碱、苯肾上腺素保证 HR≥50次/min。ABP≥90/60 mm Hg［2］。③麻醉维持时保持适宜麻醉深度，不易过深及过浅。及时做动脉血气分析，根据动脉血气分析结果进行各方面的调整，如麻醉机的呼吸参数、电解质的平衡、内环境的稳定、患者输液的种类等。④术中应用血管活性药物，尼卡地平、艾司洛尔、苯肾上腺素控制心率、血压，防治心律失常。使血压控制在80～120 mm Hg/60～80 mm Hg，心率50～60次/min。因此，我们认为只要术前充分了解病情，改善好各器官功能，积极心肌保护，做好心肌氧供需平衡，维持血流动力学稳定，此类患者的麻醉均会取得较好的结果。

［1］胡小琴．心血管麻醉及体外循环．人民卫生出版社，1997：752-803．

［2］孙承函，孙莹杰，卢玉平，张铁铮，刘晓江．老年患者冠状动脉旁路移植术手术的麻醉管理．临床麻醉学杂志，2009，10：901-902．