剖宫产术后再次妊娠268例分娩方式探讨

肇湘茜

近年来，随着剖宫产率的上升，剖宫产术后再次妊娠分娩已成为产科临床突出问题。由于过度强调子宫破裂问题，大部分产妇选择了再次剖宫产。本文对我院剖宫产术后再次妊娠分娩者268例的临床资料进行回顾性分析，以探讨剖宫产术后再次妊娠的分娩方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2004年1月至2010年12月7年间剖宫产术后再次妊娠分娩者268例，年龄22～44岁，前次剖宫产距离此次妊娠时间2年3个月～12年不等，＜3年10例，＞3年258例，＜37周17例，＞42周7例，前次剖宫产子宫下段剖宫产241例，体部3例，术式不详24例。

1.2 终止妊娠方法 对患者情况作初步估计，了解前次剖宫产的时间，手术方式及手术指征，进行详细的产科检查，制定相应的治疗计划，如果首次剖宫产为绝对指征，如骨盆狭窄畸形等或者本次妊娠又有新的指征，或子宫先兆破裂，有严重的内科合并症，臀位，双胎。巨大儿均建议再次剖宫产，估计胎儿体重＜3500 g，胎位胎心正常，前次剖宫产非体部剖宫产，经患者及家属同意，进行阴道试产，缩短第二产程。产程超过12 h为试产失败，改行剖宫产。

2 结果

2.1 268例中择期剖宫产172例，阴道试产96例，产程中改行急症剖宫产23例，阴道分娩成功73例。择期剖宫产指征分别为剖宫产史73例(包括前次剖宫产为宫体部切口3例)，B超提示脐带绕颈(2圈以上)23例，骨盆狭窄或畸形10例，臀位9例，头盆不称18例，胎膜早破12例，妊高症9例，过期妊娠6例，前置胎盘或胎盘早剥6例，珍贵儿2例，胎儿宫内窘迫4例。术中发现切口粘连52例，发现子宫肌层较薄(子宫下段厚度＜3 mm)23例，不全子宫破裂2例。平均出血量280 ml。术后腹壁切口Ⅰ期愈合168例，延期愈合4例，重度新生儿窒息5例，无新生儿死亡。

2.2 阴道试产组 96例，试产成功73例，试产成功率76.04%，其中自然分娩61例，占83.56%，胎头吸引术助产6例，臀牵引2例。总产程＜3 h 5例，3～6 h 26例，6～9 h 39例，9～12 h 26例。

3 讨论

剖宫产术后再次妊娠是剖宫产还是阴道分娩，长期以来一直存在争议。随着现代剖宫产手术方法的改进，无菌技术日益发展，子宫切口愈合良好，使剖宫产术后再次妊娠分娩方式备受关注，国内外文献报道，剖宫产术后阴道分娩成功率34.1% ～90.1%［1］。

最近研究显示，产科医生对再次剖宫产的倾向性决定了产妇在多大程度上剖宫产术后阴道分娩，因受传统观念及医疗环境影响，害怕子宫破裂，相当多医生把瘢痕子宫作为再次剖宫产指征，在与患者和家属交代病情时更倾向剖宫产，瘢痕子宫已成为产科降低剖宫产率的障碍。国内外文献报道剖宫产术后阴道分娩子宫破裂率0～1.1%［2］。本组资料无子宫破裂发生。

文献报道对于有剖宫产史的孕妇，如果前次剖宫产指征已不存在，且为子宫下段横切口，此次阴道试产机会与正常孕妇相似，可见，过度害怕子宫破裂而再次选择剖宫产并没有必要。一般认为，剖宫产术后2～3年是子宫切口愈合的最佳时期，子宫切口肌肉化程度最佳，瘢痕破裂机会少。剖宫产术后阴道分娩适应征：①前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术中无切口延裂，且切口愈合良好，无感染，超声提示子宫下段前壁完好无损瘢痕厚度在0.2～0.4 cm以上。②距离前次剖宫产时间2年以上。③无妊娠合并症和并发症。④前次剖宫产指征不复存在。⑤宫颈成熟良好，无头盆不称。⑥医院具备随时手术输血和抢救。具有适应征者，应给予阴道试产的机会。

对于决定阴道试产者应由专人负责严密观察产程进展及胎心变化，及时发现胎心窘迫，先兆子宫破裂。子宫破裂是剖宫产后再次妊娠阴道试产中严重并发症，如果出现子宫瘢痕处压痛或肉眼血尿均应考虑子宫先兆破裂而放弃试产改行剖宫产。我们认为只要产程中仔细，及时发现子宫先兆破裂的症状，阴道试产并不增加子宫破裂的发生率［3］。本组阴道试产病例无子宫破裂发生。试产过程中可以灌肠，人工破膜等方式促进子宫收缩。目前，对于产程中缩宫素的使用虽无定论，但浓度过高或滴速过快均可增加子宫破裂的危险，我们在试产过程中尽量慎用催产素，对于宫缩乏力者适当放宽剖宫产指征。对于阴道试产时间，我们以12 h为限，超过12 h产程进展不明显视为试产失败改行剖宫产。本组阴道试产96例，阴道分娩73例，我们认为只要选择恰当的病例，在产程中严密观察，多数剖宫产后再次妊娠者可以经阴道安全分娩。

［1］耿正惠，马楠．剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(5)：275-276．

［2］刘淳，邹吟，等.剖宫产术后再次妊娠阴道试产成功因素分析.上海医学，2000，23(12)：753-755．

［3］乐杰主编．妇产科学．第6版．人民卫生出版社．