老年多病因性心力衰竭27例误诊分析

史志勇 高迅

老年人多病因性心力衰竭(multifactor heart failure in the elderly，MHFH)是指老年人患有二种或两种以上疾病引起的心脏损害导致的慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)［1］。其病因繁多，临床表现复杂，症状、体征多不典型，极易造成误诊或漏诊。为加深对老年人多病因性CHF的认识，进一步提高诊治水平，现将常州市第七人民医院内科2003年1月至2010年12月间收治的27例老年人多病因性CHF误诊资料，分析报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例中，男17例，女10例。年龄68～81岁，平均71．1岁。既往病史：慢支炎10例，高血压病10例，糖尿病7例。发病前有明确呼吸道感染者19例。症状、体征：咳嗽27例，咳痰21例，呼吸困难19例;心界向左下扩大9例，肺部干、湿性啰音27例。X线胸片：肺纹理增多、增粗、杂乱模糊27例，心脏扩大16例。心电图：心动过速16例，心房颤动11例，右束支传导阻滞8例，左束支传导阻滞5例，T波及S-T改变7例。超声心动图：心室舒张功能减低6例，左心室肥厚5例，全心室肥厚3例，主动脉办返流3例，二尖办返流2例。血气分析：低氧血征19例（PaO2＜60 mm Hg），过度通气征7例（PaCO2＜35 mm Hg），高碳酸血征3例（PaCO2＞45 mm Hg），动脉血氧饱和度（SaO2）＜93．0%19 例。

1.2 诊断标准 参照 Framingham CHF诊断标准［2］，符合二项主要标准或一项主要标准及二项次要标准者，诊断为CHF。主要标准：①阵发性夜间呼吸困难。②颈静脉怒张。③肺部啰音。④心脏扩大。⑤急性肺水肿。⑥第三心音呈奔马律。⑦静脉压升高(＞16 cmH2O)。次要标准：①踝部水肿。②夜间咳嗽。③活动后呼吸困难。④肝脏肿大。⑤胸腔积液。⑥肺活量减低至最大肺活量的1/3。⑦心动过速(心率≥120次/min)。根据纽约心脏病协会(NYHA)分级标准［3］，27例老年人MHFH患者心功能均≥Ⅲ级。

2 结果

27例老年人多病因性CHF门诊或院外误诊为慢支炎急性发作10例，冠心病并发肺部感染7例，糖尿病并发肺部感染7例，间质性肺炎3例。误诊时间1～3周不等，行二联抗生素甚至部分联合糖皮质激素治疗1周及以上，未获疗效而入院。经强心、利尿、扩管并联合抗感染治疗，CHF均得以纠正。出院诊断：冠心病(包括慢支炎)并发CHF7例，冠心病、高血压病并发CHF5例，冠心病、糖尿病并发CHF7例，高血压病、钙化性心脏办膜病并发CHF5例，冠心病、肺心病并发CHF3例。

3 讨论

3.1 老年多病因性CHF的临床特点 ①临床表现的不典型性：鉴于老年人的生理特征，器官功能逐渐衰退，特别是合并有其他疾病时，发生CHF的典型表现临床上已甚为罕见。国内曾有学者指出：处于中度CHF的老年患者可完全无症状，或仅表现为极度疲劳［4］。本组27例老年患者整个病程中均未出现典型的CHF表现，而咳嗽、咳痰等呼吸道症状则占到77．8%以上。②并存疾病的相互影响：由于老年人多种疾病并存，特别是在原有肺部疾病的基础上，各疾病间症状互为影响，相互掩盖。本组病例中有慢支病史者37．0%，咳嗽、咳痰、气急等症状是原肺部疾病的症状抑或是肺瘀血的表现，或者二者兼有，都给诊断带来了一定的困难。③心脏体征发生变异：27例老年患者查体心界正常者66．7%，胸片提示心脏大小正常者40．7%。这是由于部分老年人脊柱后凸、胸廓畸形等因素导致心脏移位，加之肺气肿的影响，常使得心界比实际要小。特别是心肺疾病并存时，这些体征的改变尤为多见。④辅检结果的特殊性：老年人因其生理特点以及并存疾病的影响，使得某些很有价值的辅助检查也会失去其特异性。本组心电图、超声心动图资料中，对冠心病有诊断价值的左束支传导阻滞、心室舒张功能减退以及左心室肥厚等仅占其改变的59．3%，而心动过速、T波及S-T变化对于老年人心肺疾病并存时，则无价值可言。血气中PaO2、SaO2的降低，随治疗多能及时纠正。PaCO2可因呼吸增快降低或基本正常，但绝少有CO2的潴留，除非伴有慢性肺疾病。这是因为;老年人PaO2除随增龄而逐年递减外，肺瘀血时降低尤为明显，吸氧后由于肺泡通气基本正常使缺氧得以纠正。而PaCO2则与年龄变化关系不大。提示血气改变对老年人多病因性CHF具有一定的诊断意义。

3.2 老年多病因性CHF的误诊原因 ①忽视了老年人多病因性CHF发生的因果关系：本文资料显示：老年人多病因性CHF的病因以冠心病同时伴发高血压病、糖尿病、钙化性心脏瓣膜病以及肺心病为多见。当并存二种或二种以上疾病时，其中一种心脏病是引起CHF的主要原因，而另一种疾病则参与和促进了CHF的发生与发展［5］。同时本文资料也证明：27例老年多病因性 CHF的诱因中，呼吸道感染占70．4%。老年人一旦罹患感染，肌体处于高代谢状态，心率增快，心肌氧耗量迅速增加。其次是感染以后，体内儿茶酚胺物质和内毒素释放增多，肿瘤坏死因子(TNF)水平明显增高，加重心肌损害，极易诱发CHF。此时如果单纯考虑咳嗽、咳痰为呼吸道感染所致，而遗漏肺瘀血的可能，则极易延误诊断。②缺乏对老年人多病因性CHF症状的深入分析：咳嗽、咳痰、气急等症状同为慢支炎和CHF所共有，极易混淆。然而慢支炎的咳、喘以晨起与入睡前明显;而老年CHF的咳嗽无昼夜之分，呼吸困难则与活动有关，谓之“动则喘甚”。夜间阵发性呼吸困难为老年人CHF的特征性表现。白色泡沫样痰为肺瘀血时痰液的特点，但因老年人CHF的诱因多为呼吸道感染，故痰液特点可不明显。经抗感染治疗后，黏液样痰或脓性痰转为白色泡沫痰时，应视为是肺瘀血的表现。③对老年人肺部啰音的认识不足：老年人肺部啰罗音十分常见，特别是并有慢性肺部疾病时，不一定都是CHF的表现。倘若肺部啰音随体位移动或伴有心动过速及奔马律;特别是啰音局限在下肺野或肺底部，经抗炎治疗后不减少甚或增多，或者干性啰音转为湿性啰音时，都应该考虑CHF的诊断。④缺乏驾驭临床综合分析问题的能力：呼吸道感染既是诱发CHF的常见原因，肺瘀血时又极易并发肺部感染，二者互为因果，可单独或同时存在，此时应借助相应的辅助检查加以鉴别。除胸片、心电图、心脏超声为必须外，还可借助血气分析检查。本组病例的血气资料已较明确地提示了CHF改变，只是临床医生对血气知识了解甚少，未能引起重视。因此要具有全面熟悉了解各种辅助检查目的、相应疾病所致结果以及综合分析判断的能力，才能不致于一叶遮目，贻误诊断。

［1］王士雯．开展老年多病因心衰的临床和基础研究．中华老年多器官疾病杂志，2006，5(4) ：244-245．

［2］吴少祯，吴敏主编．常见疾病的诊断与疗效判定(标准)．第1版．北京：中国中医出版社，2001：55．

［3］叶任高主编．内科学．第5版．北京：人民卫生出版社，2002：159．

［4］程蕴琳．老年人心力衰竭的诊断与治疗．中华老年医学杂志，2001，20(2)：146-150．

［5］石常英，王旭，王建文，等．老年人多病因心力衰竭临床分析．河北医药，2010，32(8)：980-981．