平片式和疝环充填式在无张力腹股沟疝修补术中的对比研究

赵向东 彭明轩 武书琴

腹股沟疝是外科常见病，无张力疝修补术广泛应用于临床，并取得很好的治疗效果。我院于2006年3月至2010年3月将150例腹股沟疝患者随机分成两组，每组各75例，分别应用平片式(Lichtenstein)和疝环填充式(Mesh-Plug)行无张力疝修补术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 Lichtenstein无张力疝修补术组 患者年龄21～87岁，中位年龄64岁;男72位，女3位。其中合并糖尿病6例，前列腺增生23例，习惯性便秘6例，肺部疾病20例，冠心病11例。根据中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组分型标准(2003年)对病例进行分型，其中，Ⅰ型9例、Ⅱ型35例、Ⅲ型31例。

1.1.2 Mesh-Plug无张力疝修补术组 患者年龄19～89岁，中位年龄68岁;男69位，女6位。其中合并糖尿病8例，前列腺增生25例，习惯性便秘5例，肺部疾病21例，冠心病8例。同样根据中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组分型标准(2003年)对病例进行分型，其中，Ⅰ型8例、Ⅱ型33例、Ⅲ型34例。

两组患者一般情况、伴随基础疾病情况、疝分型经χ2检验，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 常规消毒铺巾，取经内、外环间平行于腹股沟之斜切口，长约5～7 cm。游离疝囊的各步骤两组相同。

1.2.1 Lichtenstein无张力疝修补术组 近端疝囊高位分离，直至见到腹膜外脂肪。暴露疝环，内荷包高位缝合结扎，提起精索并游离。根据患者腹股沟管后壁的缺损情况，对聚丙烯补片作适当修剪，将补片平铺在腹股沟管后壁，并剪开一个缺口让精索进入内环，补片的内侧达到腹直肌的外缘，上缘达到内环上约2 cm，外侧达腹股沟韧带。将补片置于精索后，用不吸收缝线将补片固定在耻骨缘的耻骨面腱膜组织上、腹股沟韧带、联合肌腱;补片上缘与腹横筋膜弓间断缝合;补片缺口容留精索通过后，将两尾端缝合重建内环口。缝合腹外斜肌腱膜，逐层缝合切口。

1.2.2 Mesh-Plug无张力疝修补术组 小疝囊可以不切开直接还纳;大疝囊切开后需横断;近端疝囊缝合形成小疝囊后还纳，远端疝囊止血后敞开。根据疝囊和内环口的大小置入合适的网塞，网塞叶瓣周围与腹横筋膜、腹股沟韧带固定，将补片平铺在腹股沟管后壁。补片的固定方法与Lichtenstein术式相同。

2 结果

150例均获随访，随访3～36个月，平均随访18个月。Lichtenstein组和Mesh-Plug组手术时间平均为40 min和45 min;平均住院日4 d和5 d;术后均未用止痛药;术后并发症发生率为4%(3/75)和8%(6/75);其中尿潴留为1例和3例;阴囊积液为2例和3例。Mesh-Plug组术后3个月内8例有异物感［1］，Lichtenstein组0例，经 SPSS 10.0软件 Fisher's精确检验法的χ2检验，两者差异有统计学意义(P＜0.05)。两组均无切口感染及复发。

3 讨论

3.1 无张力腹股沟疝修补的基本类型 尽管腹股沟无张力疝修补手术类型到目前为止已有近10种，但都以三种基本修补方式为基础：①加强腹横筋膜缺损或耻骨肌孔的腹膜前修补即Stoppa手术。②加强腹股沟管后壁的Lichtenstien手术。③针对疝环的Plug手术。他们分别对腹股沟疝的三个薄弱环节疝环、腹横筋膜缺损或耻骨肌孔、腹股沟管后壁进行修补。

3.2 平片式(Lichtenstein)和疝环填充式(Mesh-Plug)无张力疝修补的手术适应证 平片式(Lichtenstein)和疝环填充式(Mesh-Plug)均能很好的修补腹股沟疝，但特点不同［2］。我们体会，使用平片式的解剖分离相对较为复杂，更易引起创伤和出血(尤其术者操作不熟练时)。因此，对于疝环或腹横筋膜缺损较大、或消瘦的腹股沟疝患者较为合适。对于疝环或腹横筋膜缺损较小，肥胖，尤其是腹膜较薄的腹股沟疝患者选择疝环填充式更为合适，不仅有可靠的疗效，且解剖分离少，损伤小，操作简单，可减少出血和意外损伤。

3.3 无张力疝修补的注意事项 术中注意以下几点可减少并发症：①分离疝囊时要注意保护髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经和精索神经，避免术后腹股沟区麻木、疼痛和缺血性睾丸炎及睾丸萎缩［3］。②用湿纱布分离腹膜前间隙和疝囊，动作要轻柔细致，避免误伤血管和神经，尤其是腹壁下动静脉和生殖股神经［4］。③分离疝囊时，小疝囊尽可能不分破，也不结扎，可减少术后因微小腹膜炎引起的手术区疼痛;大疝囊横断，近端连续缝合关闭，远端经无血管区开放到阴囊底，不做广泛分离，以免术后的鞘膜积液及阴囊出血和浆液肿的发生。④精索游离4～6 cm已足够，不宜过长，避免精索血管损伤。⑤剪去精索内环出口处的多余脂肪垂，有利于分离和补片展平。⑥平片式补片的精索开口可剪一圆孔，缝合不要过紧，避免引起精索和睾丸的血运障碍［5］。⑦固定补片选择不可吸收的缝合线。补片的下缘放至耻骨结节前下超过耻骨结节2 cm，固定在髂耻束上，而不要缝合过深，若缝在骨膜上可能会引起术后牵涉痛。⑧对于高危患者(如手术时间长、合并糖尿病、慢性支气管炎等)，要在术中和术后连续使用3 d抗生素以预防感染。

［1］陈开，幸天勇，刘崇清，等.疝环充填式无张力疝修补术在腹股沟疝中的应用. 四川医学，2004，25：787-788．

［2］李娜，宋茂名，贾玉龙，等.不同疝修补装置治疗腹股沟疝患者的对比研究.中华医学杂志，2008，88：1756-1758．

［3］Parra JA，Revuelt S，CallegoT，et al.Prousthetic mesh used for inguinal and ventral hernia repair：Normai appearance and complications in ultrasound and CT.Br J Radiol，2004，77：261-265．

［4］肖隆斌，王文卫，龙硕，等.不同术式无张力疝修补术的临床比较研究. 中国医学杂志，2005，7：783-785．

［5］褚海波，潘龙文.腹股沟疝外科的里程碑--无张力疝修补术.实用医药杂志，2006，23：222-224．