128层螺旋CT冠状动脉成像检查方法与技巧研究

乔风雷 龚健 朱春霞 张帆

多层螺旋CT冠状动脉造影(MSCTA)应用以来，已经成为冠状动脉粥样硬化性心脏病的重要检查手段，它对冠状动脉疾患的早期无创诊断具有重要意义[1-3]。我院自引进Siemens Somatom definition 64 AS+螺旋CT以来，已为1200例临床怀疑冠心病患者行冠状动脉检查。从开始的失败次数较多，到目前的基本都能获得成功，在操作过程中我们积累了些经验与技巧，现表述如下。

1 资料与方法

1200例临床怀疑冠心病患者，其中男718例，女482例，年龄36～85岁，检查时心率50～88次/min。心率不齐及其他原因造成图像伪影者75例，其中63例经过心电编辑和多种图像后处理技术的综合应用，最终得到良好的图像，12例在找到相关失败原因后进行二次检查，均取得良好效果。

1.1 检查前准备首先患者条件的把握至关重要，严格按冠脉CTA适应证筛选患者。检查前要求患者的心率尽量在70次/min以下，且波动范围小于10%[4]。我科CT冠脉造影检查坚持患者预约检查制度，取得良好的效果[5]。在患者预约登记时就向其解释此项检查的注意事项，4 h内禁食，少饮水，12 h内不要饮用含咖啡因类食物，如茶、咖啡等。并询问患者相关情况，如造影剂禁忌证等。如果无禁忌证，则让其进入候诊室静坐10～20 min，由护士为其测血压、心率等。如心率快者依次对其进行心理干预和药物干预，向其解释此项检查的目的及程序，消除患者恐惧心理。实际过程中我们发现单纯的心理干预是不够的，基本上心率快的患者均要对其进行必要的药物干预，其降低心率的效果更明显[6]，给β-受体阻滞剂(倍他乐克)25～100 mg。过度紧张和焦虑时，检查前可口服适量地西泮[7]。心率不齐、早搏等交由相关科室调整后再行检查。条件符合者进行常规呼吸训练，受检者进入检查室平卧于检查床，正确连接电极，技术员模仿机器指令，将手置于受检者腹部，训练受检者听从口令先深吸一口气然后屏住呼吸，约10 s。此时技术员观察心电监护屏，观察受检者在吸气、屏气过程中心率波动是否＞10次/min或出现室性早搏，同时用手感知受检者在屏气时是否出现漏气。如受检者因过度紧张、过度吸气及屏气时间过长而出现心率大幅波动或者早搏，则须休息片刻让受检者调整呼吸幅度重新训练，反复训练后心率＞75次/min、心率波动＞10次/min或者频发室性早搏则应放弃本次检查，重新候诊。如受检者在屏气过程中有不自主漏气则须重复训练至受检者屏气至不漏气为止。告知受检者正式开始扫描时机器指令为“先深吸一口气，然后屏住呼吸”，扫描结束机器发出“可以呼吸了”指令，整个检查过程中呼吸指令间断出现三次。呼吸训练合格后加压固定腹带，右肘中静脉打上留置针，连接高压注射器，并由护士告知检查过程中机器噪音过大及造影剂注入过程中会出现的正常反应(注射部位血管处发胀、发凉、全身热感和口里泛苦等)，避免检查者由于异样感觉而导致紧张、恐慌进而影响呼吸控制、心率波动。

1.2 操作步骤及技巧

1.2.1 条件选择采用回顾性心电门控扫描程序，选择准直器宽度、螺距及球管旋转速度。一般情况下应选择最小的准直器宽度，可以获得最大的K轴分辨率。

1.2.2 扫描定位相AP:512 mm第一次呼吸指令后扫描出定位相，要求范围上至气管隆突上2 cm，下至左膈肌下2 cm，一般按胸部常规扫描定位相方法扫描即可。

1.2.3 钙化分析扫描采用Cascore0.37s扫描程序进行冠状动脉钙化CT序列扫描，扫描条件:120 KV，110 mAs，螺距0.24，旋转时间370 ms，准直器宽度3.0 mm，FOV180～220 mm，重建卷积核B35f，扫描范围器管隆突下约1 cm至心脏膈面以下约2 cm。

1.2.4 监测层面扫描根据钙化分析扫描图像定位主动脉根部层面，行监测层面扫描，监测点选择在主动脉根部，如主动脉根部离上腔静脉较近者监测点适当避开上腔静脉，避免上腔静脉强化后对监测点的影像。设置自动曝光阈值为:100～130 HU之间，实际操作中我们一般设置为110 Hu。

1.2.5 冠脉增强扫描依据冠脉钙化积分扫描图像进一步调整冠状动脉增强扫描范围，使用Mall Inckrodt OptiwantageTM型双筒高压注射器经肘前静脉注射造影剂，我们使用的造影剂为非离子对比剂碘普罗胺(370 mg I/ml)，注射量70～80 ml，搭桥及支架植入患者适当增加注射量，注射速率5.0 ml/s，注射完毕后以同样速率加注40 ml生理盐水。注射对比剂10 s后，用人工智能触发扫描系统监测感兴趣区密度变化，当感兴趣区密度增加到预设值时开始扫描。扫描参数:120 KV，800～900 mAs，0.5 s/Rot，FOV180～220 mm，螺距0.24，旋转时间0.37 s。

1.2.6 图像重建及预览扫描结束后对冠状动脉增强扫描横断面图像进行重建预览，选择右冠状动脉中段，用Preview series功能间隔5%预览心动周期10%～100%的横断面图像，比较并选择左、右冠状动脉显示最清晰的图像，以该图像的R-R间期重建层厚0.75 mm，间隔0.4 mm薄层图像，重建卷积核B30f medium smooth。为了显示冠状动脉的细小分支，应选择重建的最薄层厚;对于重建间距，一般选择层厚的70%，可以获得最佳三维图像。重叠重建可以减少阶梯状伪影，使图像边缘更光滑。选用最快的球管旋转速度可提高图像的清晰度。心律失常情况下，单纯行多相位重建多无法获得满意的图像质量，需针对所出现的心律失常进行个性化的心电编辑处理，以获得较满意的图像质量。对于不佳的重建时相窗(如期前收缩、房室传导阻滞及房颤)可采用忽略、删除的方法，使重建时此段心电原始数据不参与图像重建，或采用手动偏移或插入R波触发点，人为改变相应的R-R间期，使其重建时相位置随之移动到适当位置。有研究表明[8]，采取上述方法，尽量使每个重建时间窗保持在心脏搏动的同一时相，可显著提高心律失常时冠状动脉图像的质量。综合采用心电编辑方法，对于大多数程度较轻的心律失常都可取得较好的效果，但往往需要反复调整，才能达到克服心律异常对冠状动脉成像的影响。而针对不同心律失常需采用何种心电编辑模式，我们也一直在努力寻找适合的方法与技巧，国内外对此报道也不是太多，都没有统一的参考标准。最后将重建图像传至syngo MultiModality Workplace VE36A工作站。

1.3 图像后处理在后处理工作站(Syngo)用容积再现(VRT)、多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)等多种方法观察，分析各支冠状动脉显示情况，并定量分析相关病变部位。

2 结果

1200例患者按上述操作方法及技巧得到的冠状动脉图像显示清晰，符合诊断要求，其中部分行冠脉动脉造影者，与CT冠状动脉造影结果符合率较高。

3 讨论

128层螺旋CT冠状动脉成像的主要影响因素及相对应的处理技巧在此重点讨论。

3.1 心率对成像的影响至关重要患者心率的快慢对冠状动脉成像效果的影响至关重要，心率过快，会出现冠状动脉的中断或阶梯状伪影成像质量差;心率过慢，则冠状动脉内的对比剂可能充盈欠佳。心率过快者请勿检查，并且要尽量抓住心率幅度较平稳的时候启动扫描程序。

3.2 扫描参数要选择恰当包括准直器宽度、重建层厚、重建间距、螺距及球管旋转速度。一般情况下应选择最小的准直器宽度，可以获得最大的K轴分辨率，为了显示冠状动脉的细小分支，应选择重建的最薄层厚;对于重建间距，一般选择层厚的70%，可以获得最佳三维图像。重叠重建可以减少阶梯状伪影，使图像边缘更光滑。选用最快的球管旋转速度可提高图像的清晰度。

3.3 做好患者呼吸训练扫描前先对患者进行呼吸训练，可以使患者屏气时间延长，并保持在整个扫描过程中屏气不动。患者在扫描过程中若出现呼吸现象，则心脏会出现整体移位，导致冠状动脉的主干和分支的中断、移位或错位。

3.4 正确设置对比剂注射流率和总量对比剂注射流率一般为5 ml/s，若太慢，则无法使冠状动脉内对比剂达到最高浓度，小的分支显影差，而且还会受到静脉的干扰。若太快，则腔静脉和心室浓度太高，会影响冠状动脉主干的显示。对比剂总量一般为70～100 ml，最后再以同样的流率注射40 ml生理盐水来冲刷管壁。理论上对比剂注射时间等于扫描时间，如果对比剂总量太少，则冠状动脉内对比剂难以达到高峰，使冠状动脉显影效果差。

3.5 扫描延迟时间是冠状动脉造影成功的关键因素[9]:不同的患者，由于身体各方面的差异，导致体循环时间不一样，这样对比剂到达冠状动脉出现峰值的时间也不一样。为了使冠状动脉内对比剂充盈的高峰值位于扫描时间内，我们利用机器预监测功能，必要时候可采用实验法，测得主动脉内造影剂达到峰值时间。

3.6 恰当的后处理使用回顾性心电门控进行数据采集，能采集到整个心脏在某个同一心动时相的扫描数据，利用此数据可以重建出冠状动脉完整连续的三维图像。CT冠状动脉造影中，主要是取全心舒张期所采集的数据来进行冠状动脉的三维重建。这时应为全心舒张期，冠状动脉内对比剂充盈的最好，并且在全心舒张期心脏处于一种相对松弛的静止状态，所成图像清晰。横断面图像是CT冠状动脉造影诊断冠状动脉疾患的基础，准确可靠，但由于缺乏立体感，对病变部位的定位不易确定，而三维重建图像可显横断面所示病变的部位及空间结构。

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