甲状腺腺瘤术后喉返神经损伤病例分析

张小军 左荣

甲状腺手术后喉返神经损伤是手术后的严重并发症之一，给患者带来一定的痛苦，明显影响其生活质量，而甲状腺手术又是一种常见手术，各级医院开展广泛，因此我们总结2003～2008年间我院发生的4例喉返神经损伤病例，考虑永久性损伤1例，暂时性损伤3例，就其发生、发展、治疗、预后进行分析，以提高认识，降低其发生率，规范对其的防治措施。现报告如下:

1 临床资料

1.1 一般资料 1例为64岁女性患者，左侧颈部肿块30余年，B超提示左侧甲状腺肿块直径超过10 cm，右侧无肿块，左侧基本为瘤体占据，手术中见肿块已贴近颈部大血管，向后下方膨胀性生长，周围组织推移明显，手术切除全部左侧瘤体腺体组织，操作在包膜内进行，未显露出喉返神经。另3例均为双侧多发性甲状腺瘤，2男1女，病程5～10年不等，均左侧中下极肿块为主，肿块偏向后下方生长，直径大者4～5 cm间，左、右侧及峡部肿块小者直径1～2 cm间，手术行双侧甲状腺瘤切除术，左侧基本切除，保留上极少许腺体，背部包膜完整保留。4例患者术前声带检查均正常，手术后病理均为腺瘤。

1.2 手术后情况 第1例患者全麻术后即出现声音嘶哑，并逐渐明显，当时考虑喉返神经切断，喉镜一月后提示左侧声带麻痹，给予口服弥可保并行发音锻炼，半年后声音基本恢复。该3例均考虑牵拉、水肿、粘连、压迫、钳夹损伤引起。后者未行检查，未口服药物治疗，注意控制了发音，2周后声音基本恢复正常，前二例均因在2月后随访仍未恢复，行喉镜检查，提示左声带外展，给予口服弥可保，理疗，严格发音锻炼，1例1年后恢复，1例半年恢复。3例患者发音锻炼发案相同。

2 分析病例相似点

4例病例均病程较长，主病变叶基本为瘤体组织占据，瘤体向后下方生长明显。手术主要病变叶基本或完全切除，操作面与“危险地区”［1］接触面广，操作在包膜间进行，均有电刀使用，未主动暴露显现喉返神经。手术后声音嘶哑发生早晚不一，恢复持续时间较长，在弥可保等药物的使用上没有统一，均进行了发音锻炼，复查声带情况3例，2例存在功能障碍，对侧声带代偿，1例声带恢复正常。

3 讨论

甲状腺腺瘤手术是一种常见、广泛开展的手术，甲状腺瘤术后喉返神经损伤是其一种较常见严重的并发症［2］。其产生的声音嘶哑持续时间长，如果双侧喉返神经损伤更会产生严重的失音、窒息等［3］，危及生命。20世纪初Halsted曾写下“甲状腺切除术治疗甲状腺肿，可能较其他任何手术更能代表外科医师的优秀技艺成就。”应此应重视每例甲状腺手术的经验，以提高水平，预防并发症的发生。

总结4例病例对于甲状腺腺瘤手术术前就应分析局部情况，对位于中下极，特别是瘤体大、时间长，向后下生长，与危险地区［1］接触面广者，在手术前要高度重视。在多数资料里反应，侧叶切除，次全切除患者喉返神经损伤发生率明显高于单纯的甲状腺瘤捥除术［4］。当手术需行一侧叶切除，显露至气管食管沟时，手术中操作更宜轻柔，提拉分离瘤体力度尽量小，精细小面积分离组织，解剖争取能直视下识别各管道，创面尽量清洁少血。

我们4例患者均保留了背部包膜，但均发生了喉返神经损伤，在术中也考虑到喉返神经的问题，但在操作中，属粗略回避，贴腺体包膜内操作，没有准确定位，了解喉返神经的位置，对出血常局部缝扎、钳夹、电刀止血等。相关文献中提及显露喉返神经全程损伤明显减少［5］。我们结合几例病例，认为对于切除一叶腺体，在包膜间操作时，常规分离喉返神经，保护下处理瘤体，出血等安全可靠。喉返神经变异不多，而且其解剖位置较为恒定［5］，寻找不是很困难，关键要细心、轻柔。手术中在未分离显露喉返神经时，牵拉瘤体力度尽量小，不宜反复提拉，接近甲状腺背部危险地区，尽量少用电刀，大块缝扎、钳夹，出血可轻压迫，单纯结扎出血血管，组织尽量少。

在手术后及时发现，随访到位，早期进行干预可减轻手术造成的损伤，促进早期恢复，弥补损伤造成的不良后果。喉返神经损伤有永久性和暂时性损伤两种，暂时性损伤常见［6］，一般由牵拉、钳夹、粘连、压迫等引起，一般术后数日开始出现声音嘶哑，通过理疗等处理 3～6月大都恢复［6，7］，永久性损伤主要指切断、结扎、术后即出现声音嘶哑，一般要求在手术后5～7 d即手术探查处理［8］。四例病例的恢复结果均良好，但主要是靠对侧声带代偿，声带检查左侧仍大多有功能障碍。由于在我们这一级医院对喉返神经吻合经验不足，因此在对待损伤的后续治疗上我们选择保守治疗，且大都有良好的预后，包括永久性损伤。四例病例均进行发音锻炼，口服弥可保3例，2例为短期服用，理疗1例，感发音锻炼对患者的康复有效果，患者能坚持执行，我们指导患者伤后一月内嘱其尽量不发音，理疗，使神经充分休息，1～3月嘱其小声发音，多发音，以不疲劳为度，可开始口服弥可保，兼热敷理疗等。3～6月始大声发音，每日需发长音5～10 min，可继续理疗，口服弥可保。

综上所述，我们对待较大的甲状腺腺瘤，需侧叶切除者，宜常规显露喉返神经，不宜盲目大块的缝扎、钳夹、电凝。损伤神经后要早发现，早规范治疗，保守治疗效果良好。对待甲状腺手术我们需有详尽的解剖知识，熟练的手术技巧及高度的警惕性。

［1］ 黄家驷．外科学．人民卫生出版社:817．

［2］ 外科学．第6版．人民卫生出版社:311．

［3］ 黄家驷．外科学．人民卫生出版社:818．

［4］ 程若川，苏艳军．甲状腺手术方式和喉返神经显露与神经损伤的关系．中国普通外科杂志，2007，16(1):15-17．

［5］ 杨元华，王冬冬．甲状腺手术显露喉返神经的临床研究．中国普通外科杂志，2007，16(11):1044-1045．

［6］ 外科学．第6版．人民卫生出版社:311．

［7］ 陈国锐.甲状腺外科．人民卫生出版社:408．

［8］ 谭毓铨．手术创新与意外处理．吉林科学技术出版社:51．