胃大部切除术后残胃癌的临床分析(附21例)

莫启章

随着医学技术发展，残胃癌这一疾病逐渐得到外科医生的深入认识，胃部分切除术后少数患者可发生残胃癌，残胃癌早期缺乏特异性，诊断率低［1］。现对我院2000年1月至2010年12月收治的21例残胃癌进行回顾性分析，探讨本病的临床特征及外科治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对我院胃大部切除术后的186例患者进行电子胃镜检查，经病理及手术诊断残胃癌21例，男18例，女3例，年龄43～78岁，中位年龄56岁;Billroth I式115例，术后发生残胃癌10例;BillrothⅡ式71例，术后发生残胃癌11例;原手术指征为溃疡病合并出血、穿孔或幽门梗阻及息肉;原胃大部切除术至残胃癌确诊间隔时间8～30年，中位数17.8年。

1.2 方法 分析21例残胃癌患者病历资料，观察残胃癌发生率、原手术方式与残胃癌的关系、临床表现、发生部位、组织学类型、临床病理分期、再次手术方式及效果等。

2 结果

2.1 残胃癌发生情况 186例残胃检出残胃癌21例(11.29%)，其中 Billroth I术式115例检出残胃癌 10例(8.70%)，BillrothⅡ术式71检出残胃癌11例(15.49%)。临床表现缺乏特异性，主要表现为上腹痛、腹胀、食欲减退、消瘦14例(66.67%)，反复呕吐2例(9.52%)，呕血或黑便5例(23.81%)。

2.2 残胃癌组织学类型 发生部位:残胃吻合口处12例，小弯侧5例，胃底贲门部2例，胃体前壁1例，整个残胃1例。组织学类型:印戒细胞癌2例，未分化癌4例，低分化腺癌5例，中、高分化腺癌10例。临床病理分期按照TNM分期法:IA期1例，Ⅱ期3例，Ⅲ期7例，IV期10例。

2.3 治疗 21例残胃癌患者行剖腹探查或胃空肠吻合术8例，行姑息性肿瘤切除2例，行残胃癌根治术11例(其中残胃大部切除、胃空肠Roux-en-Y吻合术2例，残胃全切除、食管空肠Roux-en-Y吻合术3例，残胃全切除加脾切除、食管空肠Rom-en-Y吻合术2例，残胃全切除加胰体尾、脾切除、食管空肠Roux-en-Y吻合术4例)。临床治愈12例，好转5例，无效4例，无住院死亡病例。

2.4 随访 随访方式为电话咨询、书信联系和回院复查等方式，随访时间3个月至10年，本组随访21例，随访率100%。术后生存情况:仅行剖腹探查或胃空肠吻合8例均于术后3～6个月死亡;姑息性切除2例，术后分别生存10个月1例，1年1例;残胃癌根治术11例，术后生存1～3年2例，生存3～5年4例，生存5年以上5例。

3 讨论

残胃癌是指治疗胃、十二指肠溃疡病行胃部分切除，手术后剩余胃内发生的癌。一般将残胃癌限于手术后5年以上，发现的癌变为残胃癌［1］。目前残胃癌概念尚未统一，主要有狭义和广义之分:狭义是指首次手术时为良性病变，后者则认为首次手术时即存在恶性肿瘤。部分学者［2］认为，随着良性溃疡而行的胃手术日趋没落，不久的将来，残胃癌可能成为外科史中的阶段性、纪念性名称，不应将其混淆为胃癌术后群体。笔者认为残胃癌顾名思义为残胃上发生的癌，无论原为良性或是恶性，由于残胃这一种特殊状态，是癌前病变，因此残胃癌是此类癌的总称，本身就是较特殊的类型，根本无需人为地分开。残胃是重要的癌前疾病易发部位。毕Ⅱ式、极大部分胃切除、近端胃切除、食管残胃对端吻合术等治疗措施使残胃内环境遭到重大破坏:pH值降低，胆汁、胰液、内分泌素等逆行入残胃或食管内，使黏膜发生病理变化，黏膜萎缩率达50%～100%，肠化30% ～60%。临床上多见于残胃内黏膜糜烂、溃疡、息肉、腺瘤等，均存在恶变趋势。一般胃肠患者术后第1～2年内常到医院复诊，术后胃肠功能逐渐恢复后，就放松不返医院复诊。日后出现类似症状，亦不为意，部分医生对此认识不足，亦未提醒患者注意，耽误治疗。

残胃癌的主要临床表现有以下特征:发病时间距首次手术5年或以上;多发于BillrothⅡ式吻合术后;以吻合口多见(超过一半以上);男性多于女性;首次手术时年龄超过45岁及原发病是胃溃疡者多见［3］。主要临床特点:主要是无特征性。早期残胃癌多数无症状，中晚期才有类似胃癌症状，主要以腹痛、呕吐、黑便、消瘦等为主。残胃癌的早期诊断是治疗成败的关键。由于首次手术间隔时间较长，10多年前对残胃癌认识不够，易对一些早期症状忽视。从早期胃癌发展到进展期胃癌常需数月到数年时间［4］。随着对残胃癌的认识加深和先进的诊查技术出现，早期诊断残胃癌完全可能。首先加强胃切除术后随诊，做到早期发现，强调患者到医院随诊，宣传残胃易发生癌前病变，加深患者对此的认识，坚持定期返院复诊。强调术后应连续随诊，胃良性疾病10年后每年至少去医院随诊一次以上。正确认识胃切除术后临床症状及动态变化。近年，远端胃大部分切除约1/3患者近期有上消化道症状。近端胃切除，此症状更复杂，如症状逐渐加重或重新出现均应行胃镜检查，以期早期发现残胃癌或癌前病变。胃镜是首选确诊方法，确诊率可能90%以上，必要时见到癌前病变均需经行活组织检查，或刷取细胞与活检相结合，对可疑者，一次活检阴性，不要轻易否定，胃镜也有可能漏诊，应在短期内进行胃镜复查，以便及早确诊。

残胃癌的治疗，手术是关键所在。残胃癌发现多数都较晚期，与周围腹腔脏器粘连浸润。加之以往的术后改变，切除率较低。但手术仍为残胃癌首选治疗方案。非根治切除术后，可行放射治疗。外科治疗后可改善患者预后，提高生活质量，延长生存期。由于一些姑息手术(如胃肠吻合)证实在治疗中的无效，故根治性的切除对残胃癌治疗很重要。手术原则仍为无瘤原则及手术根治性，胃镜无法发现所有病灶，故不能根据胃镜决定切除范围。有资料显示20例次全胃切除的早期残胃癌，随诊中有6例出现残胃部肿瘤复发［4］，因此无论如何，全胃切除是必要的。目前外科技术、麻醉、器械的发展，全胃手术死亡率仅为1%左右，所以均须选择全胃切除。本组11例行根治性全胃切除，80%左右进展期残胃癌有周围脏器等侵犯，宜行联合脏器切除。

首次手术为BillrothⅡ式重建者，吻合口癌居多，肠系膜淋巴结转移多见，切除淋巴结重点是 No.2、4，No.1、9、10、11及吻合口肠系膜淋巴。而首次行远侧胃切除的残胃癌，多行BillrothⅠ式吻合，吻合口癌多侵犯胰头、胆总管下部，手术难度较高，此时应行胰、十二指肠切除术，损伤大，并发症多。Kunisaki［5］证实残胃癌的淋巴回流和淋巴结转移发生改变，应对进展期残胃癌行左上腹脏器及腹主动脉旁淋巴结切除术。目前残胃癌手术全胃切除应作为标准。目前根据证据，对进展期残胃癌淋巴结清扫范围应无论初次手术是BillrothⅠ式或Ⅱ式，均须清扫No.1～4及No.7～14组淋巴结，同时积极切除受侵犯的脏器。Yonemura［6］左上腹去脏器化+R4术式，提高5年生存率，为Ⅳ期残胃癌外科治疗合理技术。同时消化道重建以P袢空肠代胃，Roux-en-y术式抗返流效果好。本组行根治性手术治疗患者均超过5年。同时采用放射治疗及化疗等辅助治疗，均同样有积极的重要作用，本组患者均常规化疗，采用CF+5-Fu+DDP方案。至少6个疗程。

随着对残胃癌的认识进一步加深及对残胃就是癌前状态形成共识，则使临床上医生对残胃癌的早期诊断提高了认识，早期发现对治疗有较重大的意义，手术治疗是积极的，放、化疗等辅助治疗有极其重要作用。只有越早发现，治疗效果才会明显提高，但即使对晚期患者，积极手术不能延长生命，亦能提高生活质量。随着胃良性溃疡手术的日趋减少，残胃癌极有可能会逐步减少直至消失而成为一个阶段性的称谓。

［1］ 高燕，支梦和.残胃病变临床分析.中国医师杂志，2005，7(5):655-656．

［2］ 王萍.194例残胃内镜检查分析.咸宁医学院学报(医学版)，2007，21(6):500．

［3］ 尹鹤松，骆辅松.38例胃大部分切除术后残胃癌的外科治疗.数理医药学杂志，2009，22(1):51-52．

［4］ 刘婉琳，兰智新，宋爱玲.残胃癌的内镜特点及临床诊治.新疆医科大学学报，2007，32(10):1120-1122．

［5］ Kunisaki C，Shimada H，Nomura M，et al.Lymph node dissection in surgical treatment for remnant stomach cancer.Hepatogastroenterology，2002，49(44):580-5846．

［6］ Yonemura Y，Sugiyama K，Fujimura T，et al.A new surgical techrique(lefe upper abdominal evisceration)for advanced carcinoma of the gastric stump.Hepatogastroenterology，2004，51(2):130-133．