带锁髓内钉治疗新鲜胫骨干骨折的疗效分析

周志刚 熊冬波 李强 严朝华 蔡亮 傅江明

进入21世纪，带锁髓内钉技术和其他骨科技术一样得到很大发展，带锁髓内钉技术依托它微创、更符合生物力学、操作简单等优点，在临床得到日益广泛的应用。随人们对骨折愈合过程认识的深入，现普遍认为采用闭合复位带锁髓内钉固定治疗骨干骨折有利于骨折愈合，可降低内固定失败率、降低感染率，减少失血量，允许早期活动，特别对于严重粉碎性骨折具有钢板无法比拟的优势。我科自2006年10月至2010年10月间使用带锁髓内钉治疗的新鲜胫骨干骨折均获得了满意的疗效。现将保有完整资料的48例患者回顾分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院于2006年10月至2010年6月，使用带锁髓内钉治疗的资料完整的新鲜胫骨干骨折48例，其中男40例，女8例;患者平均年龄39岁(16～82岁)。闭合骨折35例，按AO分型:A型6例，B型29例;开放骨折13例，按Gustilo开放骨折分类:GustiloⅠ型8例，GustiloⅡ型5例。致伤原因:车祸21例，摔伤7例，高处坠落伤9例，重物砸伤11例。骨折位于胫骨结节以下、踝关节4 cm以上，均有合并腓骨骨折。受伤至手术时间平均为8 d(3 h～14 d)。

1.2 手术方法 48例患者均采用连续硬膜外麻醉，平卧手术台上，由助手保持膝关节90°屈曲位，即可完成手术操作。取髌骨下极至胫骨结节，长约4 cm，逐层切开，从中间劈开髌韧带，进针点确定于胫骨结节近端，平台下方1 cm处。复位后维持小腿力线，闭合性骨折均采用扩髓技术后置入髓内钉，开放性骨折均采用非扩髓置入髓内钉，远端锁钉徒手锁定。

2 结果

2.1 手术时间及出血量 胫腓骨手术时间平均为50 min(40～70 min)，术中出血平均为60 ml(40～80 m l)

2.2 骨折愈合 胫骨46例骨折愈合，愈合率为95.83%，平均愈合时间为5.9个月(2～12个月)。4例延迟愈合患者行动力化后骨折愈合。2例患者骨不连行髂骨取骨局部切开植骨后骨折愈合。本组中闭合性骨折病例和开放性骨折病例愈合率没有差异，但在愈合时间及住院时间方面开放性骨折病例明显长于闭合性骨折病例。扩髓组与非扩髓组相比愈合时间和不愈合率差异无统计学意义。

2.3 开放骨折 开放骨折13例，按Gustilo开放骨折分类:GustiloⅠ型8例，GustiloⅡ型5例;按AO分型:A型3例，B型10例。

2.4 功能恢复 胫骨髓内钉固定患者中膝关节活动受限3例，最明显者膝关节屈伸0°～90°;踝关节活动受限2例。膝关节痛2例，其中1例同时诉踝关节疼痛，但关节活动度正常。

3 讨论

随着科学研究的深入，目前认为骨折愈合过程包含了大量复杂并且有着精细调控机制的细胞和分子生物学过程。一系列发生于骨髓、骨皮质、骨膜和软组织的生物学事件均参与其中，而且包括生长因子、激素、骨皮质、氧张力、电学环境和力学环境等因素均可对骨折愈合的过程进行调控。研究表明，良好的力学环境是骨折愈合所必需的，其可干预骨折愈合中的骨形成、软骨形成、血管生成、骨痂改建等过程，并影响骨折愈合的最终结果［1］。带锁髓内钉除了纠正骨折的成角和旋转畸形之外，同时带锁髓内钉的固定方式为中央型内夹板式固定［2-5］，不同于钢板螺钉的偏心式固定，对骨折的固定为应力分享式固定，而非应力遮挡式固定，为骨折提供了弹性固定的力学环境，这对于骨组织的分化、再生和改建非常重要。从微创的角度讲，与切开复位内固定相比，采用闭合复位带锁髓内钉固定技术可最大限度地保留骨折部位形成的血肿，后者含有大量启动骨折愈合并促进骨再生的生长因子。此外，闭合穿钉还可减少对骨外膜和周围软组织的二次损伤，有利于骨痂形成，符合现代骨科手术理念中微创和生物学固定的原则。

胫骨髓内钉多用于胫骨中段骨折，即胫骨结节以下致踝关节以上4 cm，也可用于胫骨近端和远端骨折，但并发症发生率较高，多发生畸形愈合［6，7］。本组病例骨折均处于胫骨中段，均采用带锁髓内钉固定，并发症少，术后恢复满意。

是否需要扩髓?当前越来越多的医生开始支持扩髓治疗［8-10］，认为髓内钉置入过程中的扩髓操作产生的碎屑具有“自体植骨”的效果，可增加骨折部位活性细胞的数量并刺激骨痂形成。国内外文献在比较扩髓与非扩髓的疗效时，仍未明确说明哪种技术有明显的优势，只是多数认为应用非扩髓髓内钉固定，骨愈合时间延长，同时断钉的可能性增加［11，12］。本组病例中，扩髓的使用主要是根据胫骨骨折的类型，闭合性骨折病例扩髓主要是考虑到“自体植骨”的效果及增加骨折端稳定性;开放性骨折病例非扩髓主要是考虑到减少感染机会。从本组病例中扩髓组与非扩髓组在愈合时间及愈合率并没有明显差别，可能是本组病例样本量较小的缘故。是否扩髓尚存在争议，需进一步研究。

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