腹腔镜下肝叶切除手术的麻醉和管理

林晓东 郭雨 孙桂琴

腹腔镜下肝叶切除手术的麻醉和管理

林晓东 郭雨 孙桂琴

目的探讨腹腔镜下肝叶切除术的麻醉处理。方法在气管插管全身麻醉下对15例肝癌、肝内胆管结石患者行腹腔镜下肝叶切除术，监测患者术中的各项生理指标并记录平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、麻醉深度、动脉血气分析结果和血管活性药物的应用情况。结果与术前比较人工气腹后5 min内MAP、HR、PEAK均明显升高，PETCO2升高，动脉血气分析结果中血糖升高，动脉血二氧化碳分压(PaO2)变化不明显。随着手术时间的延长，PaO2持续上升。再维持足够麻醉深度，不采用心血管活性药物的情况下，心率持续缓慢上升。结论充分的术前准备、合理的麻醉方法、完善的监测和及时准确的血管活性药物的应用以及严格的呼吸管理是保证患者安全的关键。

肝癌;肝内胆管结石;腹腔镜;麻醉;二氧化碳蓄积

由于腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、术中及术后疼痛引起的应激反应小、预后快等特点，目前肝叶切除已趋向于在腹腔镜下完成.但由于肝脏本身血运丰富，术中如果处理不当就会出现持续的活动出血，二氧化碳随气腹压力进入血液形成气体栓塞等并发症。总结我院近期实施的10例腹腔镜下肝叶切除术的麻醉处理资料现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院于2008年8月至2010年11月收治肝癌患者3例，肝内胆管结石患者7例。均行腹腔镜下肝叶切除术。男6例，女4例，年龄17～76岁，ASA2～3级。

1.2 术前准备 术前留置胃尿管、灌肠、严格禁食水、补充足够的有效循环血量，阿托品0.3～0.5 mg肌肉注射。

1.3 麻醉方法 全部患者均采用静脉快速诱导气管内插管全身麻醉，并常规监测心电图、有创动脉压、中心静脉压(CVP)、血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、麻醉深度、动脉血气分析。全麻诱导按次序给咪唑安定0.05～0.1 mg/kg，芬太尼0.002～0.004 mg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg阿曲库铵0.5～0.8 mg/kg后明视下行气管内插管控制呼吸。以丙泊酚加芬太尼100～150 μg/(kg·h)微量泵持续静脉注射维持麻醉，或者应用七氟烷吸入麻醉。每隔10～20 min静注阿曲库铵12.5～25 mg维持肌松。每隔30 min进行一次动脉血气分析。根据患者需要，从手术开始前进行液体治疗。维持中心静脉压在10～12 cmH2O。动脉血压维持在(145～120)mm Hg/(90～60)mm Hg之间。

2 结果

2.1 手术结果 所有患者均顺利渡过手术，手术时间120～180 min。

2.2 监测指标 与术前比较，人工气腹后MAP、HR、血糖、PETCO2明显升高。PacO2无明显变化。随着人工气腹时间的延长而麻醉深度适当的情况下，患者心率持续缓慢上升。PacO2持续升高，而血糖则变化不明显。

3 讨论

肝叶切除术中常见并发症就是活动出血，这主要是由于肝脏是一个血运极其丰富的器官，稍有不慎就可能导致术中出血不止。而对于腹腔镜手术来说，术中发生二氧化碳蓄积、高碳酸血症、甚至气体栓塞等并发症的主要原因就是持续存在的活动出血点。所以腹腔镜下肝叶切除术的麻醉要点为维持适当的麻醉深度、保证充分的有效循环血量、保证患者心率血压平稳正常、给予术者充分的手术视野、及时通过监护设备发现潜在并发症(高碳酸血症、气体栓塞、气胸)的发生并进行有效处理。多数腹腔镜手术制造人工气腹采用的气体是二氧化碳，在正常情况下，腹部完全松弛腹内压为0 mm Hg，与大气压相近，上腹部手术一般把腹腔内压力维持在10～15 mm Hg之间［1］。一旦在做肝叶切除时有活动出血点，大量的二氧化碳气体就会通过活动出血点短期大量入血，早期主要表现为高碳酸血症，二氧化碳蓄积，这就会造成心率的持续上升，甚至出现窦性心动过速、心律失常，尤其是冠心患者则容易诱发心率衰竭。机体内环境偏酸而造成大量肌肉松弛药、催眠药的追加。但是肾脏的排泄功能有限，如此就容易形成麻醉药的蓄积，术后苏醒延迟。术前应做好中心静脉穿刺置管，监测中心静脉压，及时有效的输入晶体、胶体或者血液以保证有效的循环血量。二氧化碳大量入血，早期表现为心率持续增高，我们可以通过动态血气分析来判断，如果患者的麻醉深度理想［2］，术中输血输液充足，那么，我们及时做一个动脉血气分析就能马上得到结果。发现存在动脉血二氧化碳分压升高后应该立即采取降低气腹压力、更换新鲜钠石灰、过度换气等方法加速二氧化碳排出。必要时给与适量的5%碳酸氢钠。总之尽量减少患者的出血量，避免持续的活动出血、及时纠正高碳酸血症。就是腹腔镜下肝叶切除术的关键。

［1］ 佘守章，岳云.临床监测学.人民卫生出版社，2005:145-183.

［2］ 佘守章，许立新，于布为，等.微创外科麻醉学.人民卫生出版社，2008，(5):12-48.

130012 吉林省前卫医院