尿激酶溶栓启动时间对急性心肌梗死患者左心室收缩功能的影响

王绍谦 张冬惠 孔静 徐莉娜

急性心肌梗死是指冠状动脉急性闭塞，血流中断，引起局部心肌缺血性坏死，临床表现可有持久胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图改变。溶栓疗法可使闭塞的冠状动脉恢复血供、挽救濒死心肌，避免梗死面积扩大，保护心功能，降低病死率。本研究回顾性分析本院86例AMI患者溶栓治疗的临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月至2010年6月本院急诊急性心肌梗死患者86例，男45例，女41例，年龄(54.76±12.65)岁。均符合中华心血管病学会诊断标准［1］。其中前间壁35例，广泛前壁27例，下壁24例;伴急性左心力衰竭12例，右心力衰竭6例。均行静脉溶栓治疗，根据发病到溶栓开始时间分为发病3 h内溶栓组29例，6 h内溶栓组28例，12 h内溶栓组29例。3组年龄、性别等一般资料差异均无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 一般治疗 所有患者均给予检测心电、血压、血压饱和度，建立静脉通道，镇痛、吸氧等一般治疗。根据个体差异给予硝酸甘油静脉滴注，阿司匹林(300 mg/d)、并给予口服血管紧张素转换酶抑制剂或β受体阻滞剂等常规治疗。

1.2.2 溶栓治疗 均采用尿激酶150万u加10 mL生理盐水溶解，再加入100 mL5%葡萄糖注射液中静脉滴注，30 min内滴完。3 h后给低分子肝素6 250 u皮下注射，2次/d，连用7 d。

1.2.3 心脏超声检查 7 d后所有患者行心脏超声检查。采用GE-LOGIQ7彩色超声诊断仪，探头频率2.8～3.8 MHz。记录左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心室分数缩短(left ventricular fractional shortening，LVFS)、左心室后壁收缩幅度(left ventricular posterior wall amplitude of excursion，LVPWae)及室间隔收缩幅度(inter-ventricular septum amplitude of excursion，IVSae)。

1.3 溶栓再通标准［2］①胸痛2 h内基本消失;②抬高的ST段于2 h回降≥50%;③2 h内出现再灌注性心律失常;④血清肌酸磷酸激酶达峰值时间提前至发病后14 h内。具备上述4项中2项或2项以上判定为血管再通，但具备第2与第3项除外。

1.4 统计学方法 使用SPSS 12.0统计软件包，计量数据以均值±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验;计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组血栓溶解再通比较 32例(37.21%)患者血栓溶解，其中 3 h溶栓组 17例(53.13%);6 h溶栓组 9例(28.12%);12 h溶栓组6例(18.75%)，3组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 组左心室收缩功能比较 3 h溶栓组LVEF、LVFS、LVPWae及IVSae与6 h、12 h溶栓组比较，差异均有统计学意义(P ＜0.05)，见表1。

表1 尿激酶溶栓启动时间对左心室收缩功能影响比较(±s)

表1 尿激酶溶栓启动时间对左心室收缩功能影响比较(±s)

检测指标 3 h溶栓组 6 h溶栓组 12 h溶栓组 P值LVEF 68.7±3.2 62.1±4.3 53.1±4.6 ＜0.05 LVFS 38.6±2.0 28.9±2.7 24.9±3.0 ＜0.05 LVPWae 11.1±1.7 9.2±1.5 7.9±1.8 ＜0.05 IVSae 10.2±1.5 7.9±1.6 6.5±1.5 ＜0.05

3 讨论

急性心肌梗死是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死，临床表现为胸痛、急性循环功能障碍以及反映心肌损伤、缺血和坏死等一系列特征性的心电图改变。常有持久性胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心力衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记酶升高及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变，病情凶险，变化快，并发症多，病死率高。斑块破裂和血栓形成是其主要病理生理基础。

急性心肌梗死目前最有效的治疗是介入治疗，其次是溶栓治疗，它可挽救缺血心肌，缩小梗死面积，保护左心室收缩功能，预防左心室扩大和重构，降低病死率和并发症发生率，改善近期和远期预后［3］。研究结果表明，溶栓疗效具有时间依赖性，即发病至溶栓开始时间越短，梗死相关血管越易恢复再灌注［4］。冠状动脉血流阻断20 min后即可出现穿壁性心肌坏死，血流阻断3 h后约60%心肌出现坏死，血流阻断6 h心肌坏死率高达70% ～80%，严重影响心脏收缩功能［5］。本研究结果提示急性心肌梗死患者发病后如能在3 h内性尿激酶静脉内溶栓治疗，能显著提高患者血栓溶解的成功率。患者心肌梗死的发生与冠状动脉血管闭塞的持续时间有密切的关系，冠脉血管闭塞持续20～40 min，梗死只限于心内膜下;持续闭塞3 h，梗死可扩展到全层的2/3;持续闭塞6 h，可发生透壁性梗死。而闭塞冠脉血管的早期再通使心肌组织的微循环有较好再灌注，且具有较好的临床预后［6］。

超声心动图能无创、实时、动态显示左室大小和室壁各节段收缩运动，可作为评价左室整体和节段收缩功能的理想方法。本研究中3 h溶栓组LVEF、LVFS、IVSae、LVPWae明显高于6 h溶栓组和12 h溶栓组，可能原因是3 h溶栓组患者血栓溶解的成功率高于6 h溶栓组和12 h溶栓组患者，而闭塞冠状动脉血管的再通，挽救了更多濒死的心肌细胞，保护了心脏收缩和舒张功能，提高患者的临床预后，降低近期和远期病死率。对有适应证的急性心肌梗死患者采用尿激酶进行早期静脉内溶栓治疗，是急性心肌梗死治疗的一种积极手段，费用低，疗效可靠。急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志，2001，29(12)：710-725.

［2］王吉耀.内科学.人民卫生出版社，2005：283.

［3］陈存波，薛垂青，华晓旭.尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死92例临床观察.吉林医学，2010，30(19)：3071-3072.

［4］邓翠贞.静脉溶栓治疗老年急性心肌梗死患者的体会.实用心脑肺血管病杂志，2008，16(2)：96.

［5］Chatterjee K.Complications of acute myocardial infarction.Curr Probl Cardiol，1993，18(1)：1-7.

［6］Brodie B R，Stuckey T D，Hansen C，et al.Relation between electrocardiographic ST-segment resolution and early and late outcomes after primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction.Am J Cardiol，2005，95(3)：343-348.

［7］吴澧源，周莉，陈敏华.二维超声应变成像评价急性心肌梗死患者左室心肌收缩功能.医学研究杂志，2010，39(2)：93-95.