显微手术治疗急性期脑动静脉畸形破裂出血临床分析

李文

显微手术治疗急性期脑动静脉畸形破裂出血临床分析

李文

目的探讨显微手术治疗急性期脑动静脉畸形破裂出血的临床效果。方法回顾分析41例患者的临床资料。结果本组患者术后均经病理或DSA证实，患者均获得随访，其中死亡3例，植物状态2例，生活不能自理3例，生活自理7例，恢复工作26例。结论AVM患者的预后与出血量、出血位置相关，争分夺秒急诊手术治疗，以改善患者的预后。

显微手术;急性期脑动静脉畸形破裂出血;影像学

我院2002年1月至2009年2月共收治脑动静脉畸形(anlerioventus malformation，AVM)患者41例，现将治疗体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组41例，其中男25例，女16例，10～72岁;临床多以头痛、恶心呕吐等急性颅内压增高及脑膜刺激征表现，41例中伴癫痫发作12例;本组发病至入院时间4～32 h;GCS评分3～5分5例，6～8分24例，9～12分6例，13～15分6例;术前昏迷21例，嗜睡、意识模糊7例;偏瘫4例，偏身感觉障碍1例，偏瘫伴偏身感觉障碍2例;术前已有一侧瞳孔散大14例，双侧瞳孔散大2例。

1.2 影像学检查 术前均行头颅CT检查，其中发现畸形血管团、幕上血肿量＞35 mL 20例，其中破入脑室7例，幕下血肿8例;出血部位:以额叶为主10例，顶叶5例，颞叶6例，枕叶4例，小脑9例，丘脑、基底节区7例，合并轻中度脑积水6例，合并蛛网膜下腔出血35例;10例术前行CT血管造影CTA检查，其中7例见畸形血管团。

1.3 手术方法 根据畸形血管团的部位、出血量的多少和患者的具体情况，手术分为1期血肿及AVM畸形血管团一并切除和1期血肿加2期畸形团处理2种;术前患者生命体征平稳且影像资料完整的可在切除血肿时连同AVM一并切除;影像资料不能对AVM做出准确判断的患者，先行血肿清除术，待生命体征平稳后行脑血管造影检查，再做2期畸形团处理，包括手术切除、伽玛刀或血管内栓塞治疗;脑室内出血为主的患者，行脑室外引流术。其中清除血肿+切除畸形团12例，动静脉畸形部分切除9例，单纯性清除颅内血肿9例;加行脑室外引流术11例。

1.4 疗效评价 Ⅰ级:完全恢复;Ⅱ级:部分恢复或可独立生活;Ⅲ级:需人帮助，扶拐可行;Ⅳ级:卧床，但保持意识;Ⅴ级:植物生存。

2 结果

本组患者术后均经病理或DSA证实，患者均获得随访，其中死亡3例，植物状态2例，生活不能自理3例，生活自理7例，恢复工作26例。

3 讨论

颅内出血是动静脉畸形患者死亡的主要原因，其预后与出血部位和出血量密切相关［1］。幕上脑出血血肿量如达到正常脑容积的10%将危及生命，而幕下血肿更危险;采取急诊手术治疗，能显著降低死亡率及致残率，可提高治疗效果;在脑AVM出血急性期，脑室、脑池明显受压，意识障碍进行性加深者应急诊手术，只有彻底清除血肿、解除颅内压，才可挽救生命［2］;AVM畸形团的完整切除并尽量减少脑组织的损伤是手术的基本原则，术前的影像学资料必不可少，其能显示病变的范围、引流静脉情况;AVM合并大出血、进行性意识障碍，甚至有脑疝形成者，行DSA检查可能会耽误抢救手术的时机，还可促使再出血，因此AVM出血急性期术前不强求DSA检查，手术以清除血肿减压和止血为目的。

急诊手术的要点:骨窗足够大，要包含整个血管畸形团和血肿，清除血肿多采用先清除血肿中心部，清除过程应轻柔;大部分血肿清除后，对血肿壁四周紧密的血凝块不必强行清除，从AVM的胶质增生带分离其供血动脉予以电凝、切断，切断回流静脉，将畸形血管摘除［3］;若术中发现AVM巨大，显示血管畸形团不清，血肿清除止血后即终止手术;由于AVM出血后再破裂的发生率较低，因此是否行1期畸形血管团切除应全面考虑，位置较深或体积巨大且影像学资料不完整、术中不能对病灶做出有效判断的病例，均不应盲目行畸形血管团切除;术中采用控制性低血压，收缩压最好控制在70～100 mm Hg，以防由于血压高，增加手术野出血;可预防正常灌注压的突破，术毕主张硬膜减张缝合;术前脑疝者手术清除病灶后去骨瓣减压，以利于患者渡过水肿期;血肿破入脑室者，清除血肿及畸形血管后，可加做脑室外引流术，对残余血块者，可经引流管注入尿激酶，脑室引流量控制在200～300 mL/d，防止颅内压波动诱发再次出血;若AVM合并出血量小，意识好，可先予保守治疗，待血肿吸收后予以DSA诊断，二期治疗;AVM患者的预后与出血量、出血位置相关，争分夺秒急诊手术治疗，以改善患者的预后［4］。

［1］ 高建伟.脑动脉畸形破裂出血外科治疗策略.长治医学院学报，2008，22(6):431-432.

［2］ 温玉星.脑动静脉畸形破裂出血的急诊显微手术治疗.福建医科大学学报，2009，43(4):342-343.

［3］ 王少明.脑动静脉畸形破裂出血急性期的手术治疗.职业与健康，2008，24(7):691-693.

［4］ 姚国杰.脑动静脉畸形破裂出血的急诊显微手术治疗.中国临床神经外科杂志，2006，11(11):670-671.

467000 河南省平顶山市第一人民医院神经外科血管组