急性硬膜下血肿快速自然消散13例临床分析

闫洪生 丁玉珀 陈平

急性硬膜下血肿(Acute subdural hematoma ASDH)快速自然消散通常是指外伤后72 h内明显缩小甚至消失［1］。以往文献报道不多。近来由于CT的普及以及早期颅脑动态CT检查，快速自然消散ASDH的病例报道明显增多。我院自2001年5月至2010年5月共发现ASDH快速自然消散13例现结合文献回顾性报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男9例，女4例，年龄16～58岁，平均32岁。车祸伤10例，坠落伤2例，打击伤1例。伤后至就诊时间均＜3 h。头痛10例，呕吐8例，尿失禁3例，颅底骨折3例，偏瘫4例。单瘫1例，病理征阳性7例，抽搐3例，瞳孔不等大1例。入院时意识状态按GCS评分，13～15分7例9～12分5例，5～8分2例。头颅CT扫描 所有病例入院时均行头颅CT检查，检查距受伤时间0.5～4 h，平均1.5 h，结果如下：①均为硬膜下血肿;②血肿形状：8例呈弯月样薄层高密度影，其长径两端边缘锐利;③血肿部位：额颞部7例，颞顶部6例;④血肿量＜10 ml 6例，10～20 ml 3例20～30 ml 4例;⑤脑中线结构：无移位6例，移位＜5 mm 5例，5～10 mm 2例⑥CT检查：脑挫裂伤9例，蛛网膜下腔出血10例，颅底骨折3例。

1.2 方法 13例中9～15分患者行选择性非手术治疗，5～8分2例因家属拒绝手术采取保守治疗。治疗方法为：①所有患者收住神经外科重症监护病房，绝对卧床，严密注意意识、瞳孔及生命体征变化并对比GCS变化;②应用渗透性脱水剂，止血剂，胃黏膜保护剂;③无创颅压监护;④病情稳定后行腰椎穿刺术引流血性脑脊液;⑤伤后12 h内复查头颅CT1～2次，伤后24～72 h复查1～2次。

2 结果

3例在12 h内(最短时间4 h)、3例在24～48 h内、2例在48～72 h内共8例血肿完全消散。伤后72 h内，血肿缩小5～10 ml 2例，10～20 ml 3例。11例腰穿为血性CSF。所有病例复查CT示血肿消散或缩小的同时，脑室受压及中线结构移位情况明显改善。平均住院18 d，出院时按GOS评分对疗效进行评估：恢复良好10例，中残2例，重残1例(此病例入院时GCS评分5分，拒绝手术，出院时生命体征平稳)。

3 讨论

ASDH是颅脑损伤常见继发性损伤，占颅内血肿40%左右，尤其是特重型ASDH病例病死率可达50% ～80%，开颅血肿清除、减压术是ASDH主要治疗方法［2］。随着CT应用、发展及普及，ASDH 72 h内快速自然消散的病例报道逐渐增多。本组快速自然消散ASDH 13例(占同期收治ASDH 261例的4.98%)非手术治疗取得成功。

非手术治疗的ASDH 7～10 d开始逐渐吸收，一般于伤后约20 d吸收完全，平均每天吸收1.88 ml［3］。而ASDH快速自然消散的机理一般认为为：①由于急性脑肿胀和颅内高压使积血在硬膜下腔重新分布并于颅骨内板下形成菲薄血肿，由于CT扫描的“周围间隙现象”而造成血肿完全吸收假象。本组13例，平均32岁，以青壮年为主，提示自然消散可能与患者脑组织饱满，脑搏动好，且外伤后伴有的脑肿胀等致脑压相对增高，挤压血肿使其转为薄层适形(按血肿部位颅骨形状)重新分布并限制血肿增大;②蛛网膜撕裂使硬膜下腔与蛛网膜下腔得以“非活瓣样”相通，CSF反复冲洗、溶解及稀释血肿并可自由出入蛛网膜下腔或/和在硬膜下腔并按能量最低原理流动分散。本组10例CT证实蛛网膜下腔有血性高密度影，且随着血肿消散，蛛网膜下腔有血性高密度影呈增高趋势;③血肿部位存在颅底骨折并伴有硬模破裂可使一部分血性液体经耳鼻流至颅外或从颅内经骨折缝隙流至颅外软组织下形成头皮下血肿［4］，促进血肿快速消散。本组颅底骨折3例，均有血性脑脊液漏。

本组资料显示，快速自然消散ASDH有以下特点：，①保守治疗过程中，颅内压增高症状好转，GCS评分增加，生命体征趋于平稳，②ASDH均形成于侧裂附近的额颞或颞顶部，此处蛛网膜下腔间隙较大，利于其快速消散③合并蛛网膜下腔出血或/和脑挫裂伤及颅底骨折;本组13例，GCS评分≥9分11例，平均11分;④治疗过程中腰椎穿刺术CSF呈血性;⑤血肿量＜30 ml，中线移位＜10 mm。文献及本组资料显示，快速自然消散ASDH血肿量均不超过30 ml，血肿量超过30 ml的患者是否存在快速自然消散，目前尚无定论，由于此类患者血肿较大，入院后大多进行了急诊手术。

ASDH大多掩盖了弥漫性轴索型原发性脑损伤［5］，72 h内变化最为明显，多数ASDH需手术治疗，而仅有少数ASDH快速自然消散。我们认为所有ASDH均应积极做好术前准备，严密观察意识及生命体征变化，动态头颅CT监测。本组13例(占同期收治 ASDH 261例的4.98%与文献报道相仿［6］)采用非手术过治疗程中，经CT证实血肿快速自然消散，且恢复良好。动态头颅CT监测既可发现血肿扩大及迟发性颅内血肿，以便不错过最佳治疗时机及方法，又可以及时发现ASDH的快速消散，避免开颅手术且可获得良好的结果。

［1］藏国尧，王义荣，杨树旭，等.急性硬膜下血肿快速自然消散.中华神经外科杂志，2002，18(5)：333-334.

［2］王忠诚.神经外科学.武汉.湖北科学技术出版社，1998：334-336.

［3］刘窗溪，熊云彪，韩国强，等.CT扫描动态观察急性外伤性颅内血肿.中华神经外科杂志，2005，21(4)：211-222.

［4］KatoN，TsunodaT，MatsumuraA，et al.Rapid spontaneous resolution of acute subdural hematoma occurs by redistribution-Two case reports.Neurol Med Chir(Tokyo)，2001，41(3)：140-143.

［5］王任直，于春江，许百男，等.神经外科手术学.人民卫生出版社，2004：79-80.

［6］王建涛，孟庆海，亓卫国，等.迅速消散的急性硬膜下血肿21例.中华创伤杂志，2006，22(9)：646.