浅析肋骨骨折X线漏诊原因及预防措施

曹中华

肋骨骨折在胸部创伤中是比较常见的，X线检查，简单、方便、准确而有效，是首选的检查方法［1］。但往往因为检查部位、投照体位或X线投照条件选择不当而造成的漏诊，给患者带来不必要的痛苦，甚至因错误诊断产生严重的后果。如能正确诊断，为临床提供可靠依据，不仅有利于治疗，同时可避免不必要的医疗纠纷的发生。为此，必须要深入分析漏诊的原因，旨在借鉴漏诊病例的经验教训，提高X线平片对肋骨骨折的检出率，分析如下。

1 临床资料

本文收集本院2008年至2010年因胸部创伤致肋骨骨折260例，其中男210例，女50例，年龄16～65岁。本组病例中交通事故最多，其次为工作中外伤，其他为打架斗殴。在本组病例中，240例在24 h内进行X线平片检查，余20例在7 d内进行X线平片检查，大部分患者在1～2个月内进行复查。外伤患者往往病情较重，首次胸部平片多采用正位，少数患者加照侧位片或功能位平片，第2次及多次复查的患者除摄常规体位外，根据病情加摄特殊位，常采用透视下点片。

2 结果

首次X线平片未发现肋骨骨折19例，其中第1、2肋骨骨折4例，3～9肋骨骨折5例，膈下肋骨骨折7例，另3例合并中大量胸腔积液。首诊X线平片发现多发性肋骨骨折有17例误诊或漏诊检出部分肋骨骨折。12例为双侧多发性肋骨骨折，其中7例未摄对侧平片，2例对侧9～12肋膈下部分未能显示，1例对侧多量积液掩盖;1例阅片不仔细而漏诊;另1例因多量积液掩盖或膈下肋骨投照条件差未能显示;首次未发现肋骨骨折的患者因临床症状明显，在第2次X线检查中，部分采用透视下点片提高了肋骨骨折的检出率。但仍有4例未检出肋骨骨折，6例未发现骨折的患者中有3例伴胸腔积液，1例10～12肋骨骨折，1例第2肋骨骨折。

3 讨论

3.1 漏诊的原因 拍片前未确定准确的位置:胸部创伤的患者往往病情较重，少数甚至昏迷，临床未能准确的定位，造成骨折部位未检查而漏诊。检查方法不当:临床以常规胸片检查，误以为既可以了解胸部情况，又可以全面地观察肋骨情况，其实不然，常规胸片对检查肋骨骨折是有局限性的。摄片位置的限制:在漏诊的病例中往往由于病情较重，不允许过多的搬动患者，以选择适当的体位进行投照，而造成部分肋骨相互重叠或其他骨，如锁骨、肩胛骨等遮掩而不能明确显示。投照条件选择不当:在多发性肋骨骨折的患者中，常合并肺挫伤、胸腔积液等，因此在常规投照条件下往往不能全部显示部位。缺乏扎实的基础知识:不熟悉肋骨X线解剖及正常变异，缺乏扎实的X线诊断基础知识与技能;因阅片而漏诊的肋骨骨折多发生在多发性肋骨骨折的病例中，一是不够仔细，二是欠严谨不重视，认为诊断肋骨骨折的关键是有无，骨折的多少不重要;忽视了肋骨骨折与胸部合并症之间的联系，只对胸部合并症作出诊断。

3.2 预防对策 熟悉掌握肋骨的X线解剖及正常变异:第1、2肋骨中部可见小骨突，分别为前锯肌与前斜角肌附着处，有时可呈锯齿状;第10肋骨上缘中部亦有一小骨突，为斜方肌结节。正常变异经常被误诊为骨折［2］。适当位置的选择:根据患者的主诉，参考临床的申请单，确定检查部位;通常采用立、卧正位，对部分患者可采用透视下点片，或采用切线位投照，在很大程度上能够避免肋骨相互间以及其他器官重叠的影响;X线检查中应将胸廓完全包括，避免遗漏;照片条件宜适当增高，以清楚显示肋骨为准;当临床怀疑肋骨腋段骨折或胸片可疑者，应常规加照斜位片。加强责任心，仔细阅片:每一位放射科工作人员除有熟练的业务技术外，还应有严谨的工作作风。建立健全科室阅片制度，加强责任心，是杜绝误诊、漏诊、提高诊断率的重要一环。阅片时都应该客观、全面、细致的观察X线征象，并对肋骨逐一观察;挤压伤的肋骨骨折多在腋段，且常为多发，当注意一侧肋骨骨折的同时应警惕对侧的骨折。检查手段的互补性:常规胸部平片经济、快捷，仍是胸部创伤中基本的。首选的检查方法，但大部分肋骨骨折往往不是独立存在的，常与肺挫伤、胸腔积液等共存。对较严重的患者，尤其是胸腹部联合伤的患者应及时进行CT检查，以免延误病情，造成不良后果。重视与胸部合并症之间的联系:肋骨骨折常与胸部合并症同时存在，反过来，通过胸部合并症的发现，常提示肋骨骨折的可能，如不少肋骨骨折其附近的胸壁软组织可增厚。

4 小结

X线照片是确诊肋骨骨折的重要资料，肋骨骨折常见于胸部创伤中，具有多发、多段骨折特点，第1～3肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护不易骨折，第8～10肋前端肋软骨弓与胸骨相连，第11～12肋前端游离，弹性大，均不易骨折，第4～7肋骨长而薄，为好发部位，多见于腋段肋骨，常合并胸部并发症［3］。伤处疼痛，尤其在深吸气、咳嗽或变动体位时加剧，是肋骨骨折最常见、最显著的症状。临床应明确检查目的，对首次胸片检查未发现肋骨骨折而临床高度怀疑者，复查时应该提供相应的体征及部位，提高检出率。

［1］何正权.肋骨骨折X线漏诊原因分析(附218例报告).医学理论与实践，2010，23(7):828-829.

［2］杨亚辉.23例肋骨骨折X线漏诊原因及对策.中国现代药物应用，2010，4(1):46-47.

［3］王志纯.146例胸部创伤的X线平片与CT检查的对比分析.实用放射学杂志，2001，17(3):200-202.