小儿难治性肺炎支原体肺炎临床治疗分析

郭丽军

肺炎支原体(MP)为儿童获得性肺炎的常见病原体之一，近年临床发现儿童难治性支原体肺炎(MPP)发病率有增多趋势，病情较重，病程长并常伴有肺外多系统并发症，甚至迁延不愈，给临床治疗带来一定困难。本文回顾性分析了近2年收治的60例难治性MPP患儿的临床特征和诊治过程，探讨难治性MPP的诊断和治疗，现将报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 60例患儿均选自2008年1月至2010年1月。所有病例均符合诊断标准，60例患儿中，男37例，女23例，年龄8月龄～10岁，其急性期诊断均符合有关难治性MPP 的诊断标准［1］。

1.2 实验室检查 所有患儿用特异性免疫凝聚试验检测患者血清IgM抗体滴度1∶80为阳性，提示为近期感染。所有病例均于入院时进行了血常规、CRP、血沉、生化、血培养或痰培养等实验室检查。之后根据病情变化进行胸部X线片、胸部CT及超声胸腔积液探查等影像学检查。部分患者进行了免疫指标 CD3+、CD4+、CD8+、CD19+及免疫球蛋白 IgM、IgG、IgA的检测。

激素组给药指征:大环内酯类抗生素正规治疗1周后，高热仍持续不退，并且经PPT试验等排除结核。激素用法用量为口服强的松1 mg/(kg·d)，1次/d，连用3～5 d。

对所有患儿的临床表现及辅助检查结果进行整理分析。对激素组与非激素组的热程、血白细胞数、CRP、血沉结果、住院天数及病灶吸收情况等进行比较分析。

1.3 治疗方法 红霉素30～40 mg/(kg·d)静脉滴注2周，或阿奇霉素7～10 mg/(kg·d)静脉滴注3 d，停4 d，共2周。效果不佳者同时加用利福平10 mg/(kg·d)口服。合并肺外并发症的患者，及时加用相应的药物给予对症处理。对于疗效较差者，采用序贯治疗，耐心用药，以达到根治的目的。

2 结果

60例患儿全部治愈，最短时间10 d，最长为4个月，有2例患者诊断为闭塞性支气管炎，疗效差，病情改善不明显。

3 讨论

MPP是儿科常见的呼吸道感染性疾病，也是儿科最常见的非典型肺炎之一，其发病率呈逐年增高趋势，文献报道支原肺炎(MP)的感染率为9.6% ～66.7%［2］。近年来难治性病例也越来越多。目前难治性MPP尚无统一的诊断标准。所谓难治性MPP，通常理解为对大环内酯类抗生素治疗效果不佳者，患儿病情重，病程长，迁延不愈。其具体特点为:热程长;病情进展迅速，短时间内肺部大面积受累，易合并胸腔积液和肺不张;单用大环内酯类抗生素效果不佳，治疗难度有所增大。感染症状常持续或迁延反复数周或数月，因而MP感染也是慢性咳嗽和反复呼吸道感染的重要病原之一。

目前肺炎支原体检测主要有冷凝集试验、支原体分离培养、血清抗原和抗体检测、DNA探针及荧光PCR检测等实验室检查手段。国内儿科界在MP感染诊断上，近年来多采用颗粒凝集法(PA)测定MP抗体。值得注意的是其所测得的抗体90%为MP-IgM，但也包含10%左右的MP-IgG，滴度≥1∶80为阳性。因此，确诊MP急性感染应强调双份血清(间隔2周)，恢复期抗体滴度上升4倍或下降原来的1/4有诊断价值;单份血清特异性IgM抗体滴度持续升高(MP-IgM＞1∶160)也有诊断价值。

目前认为MP肺炎是由于病原体本身及其激发的免疫反应所致［3］。文献报道MP肺炎患者血清和支气管-肺泡灌洗液中炎性介质增多，提示MP肺炎可出现类似细菌的炎症反应，这样的免疫炎症反应是引起肺脓肿、全身炎症反应综合征等重症表现的基础。我们使用常规剂量的糖皮质激素，目的就是为了抑制免疫性损害［4］。

本组病例研究发现难治性MPP主要与混合感染、肺外并发症的发生，对大环内酯类抗生素耐药有关，因此，在难治性MPP治疗中，要耐心应用红霉素、阿奇霉素行序贯治疗，以达到根治的目的，疗效差者可联合应用利福平治疗，可取得较好的效果，若序贯疗法效果不佳时，应考虑可能已发生混合感染，可加用头孢类抗生素，拓宽抗菌谱，以期达到广谱抗菌作用。对于合并肺不张的患者，应及时应用纤维支气管镜行支气管肺泡灌洗，可取得较好的疗效。

总之，MP可引起重症肺炎，但对于重症MPP目前存在误诊和治疗较保守问题，为避免之，首先应提高对重症MPP的认识，并及时寻找诊断证据。一旦确诊，除应用大环内酯类抗生素外，可早期应用利福平、激素和(或)大剂量丙种球蛋白等治疗。

［1］袁壮.小儿肺炎支原体肺炎诊断治疗中的几个问题.中国实用儿科杂志，2002，17(8):449-457.

［2］陆权.肺炎支原体感染诊治中的若干问题.国际儿科学杂志，2007，34(4):235-238.

［3］黄海辉.上海地区社区获得性肺炎的病原学调查.中国抗感染化疗杂志，2003，3(6):321-324.

［4］赵顺英.儿童重症肺炎支原体肺炎11例临床分析.中国实用儿科杂志，2003，18(7):414-416.