联合手术治疗伴玻璃体积血的新生血管性青光眼

苏亚丽 陈瑞合 牛松涛

（河南省漯河市中心医院眼科，河南漯河462000）

新生血管性青光眼是一种常见的难治性青光眼，其致盲率高达92.4%[1]。以往的治疗方法主要是睫状体破坏性手术和引流手术等，其术后视力和眼压控制均不够理想，而伴有玻璃体积血的新生血管性青光眼眼局部病情更加复杂。笔者所在医院采取玻璃体切除联合小梁切除术治疗11例合并玻璃体积血的新生血管性青光眼患者，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2004年2月～2009年12月在笔者所在医院就诊的11例合并玻璃体积血的新生血管性青光眼患者，男7例，女4例，年龄45～64岁，平均52.5岁。高血压6例，糖尿病合并高血压5例。术前视力在手动～光感之间，眼压在38～60mmHg，平均眼压（45.6±8.7）mmHg。所有患者术前均有明显的虹膜新生血管，房角广泛粘连关闭，玻璃体积血，眼底无法观察，4例晶状体明显混浊。经充分的降眼压药物治疗，眼压不能控制。

1.2 手术方法

术中在眼球上方做4mm×4mm巩膜瓣，分离至角膜缘，避开巩膜瓣，采用标准的三通道睫状体平坦部闭合式玻璃体切除术，晶状体混浊的行白内障摘除，保留囊膜。切除玻璃体内积血和纤维血管膜组织，行全视网膜激光光凝。再做巩膜瓣下常规小梁切除术，术中于巩膜瓣下置抗代谢药物丝裂霉素C，时间2min，以保证术后滤过通畅，在用药后应彻底冲洗。观察术后眼压、视力、虹膜新生血管及并发症情况。

1.3 统计学处理

用SPSS11.0统计软件，术前、术后眼压采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后眼压

术后随访8～12个月，7例眼压控制在正常范围内（＜21mmHg），2例眼压轻度升高，应用降眼压滴眼液可控制正常。2例眼压高于正常，但患者症状明显缓解，拒绝继续治疗。术后平均眼压（15.6±5.3）mmHg，与术前（45.6±8.7）mmHg相比，差异有统计学意义（t=18.72，P＜0.05）。

2.2 术后视力

8例患者视力提高为指数～0.1，1例无变化，视力下降2例，其中1例为脉络膜上腔出血伴眼压升高，1例为黄斑水肿。

2.3 虹膜新生血管

在术后2周内大部分消退。

2.4 术后并发症

前房炎性渗出和少量出血。局部应用激素类滴眼液，渗出和出血自行吸收。术后无明显一过性高眼压发生；2例前房延缓形成，经保守治疗恢复；1例脉络膜上腔出血药物保守治疗。随访期内无眼球萎缩发生。

3 讨论

新生血管性青光眼常继发于视网膜中央静脉栓塞、糖尿病增殖性视网膜病变、视网膜静脉周围炎等各种导致缺氧性视网膜病变的疾病。视网膜缺血、缺氧被认为是新生血管形成的两个主要刺激因素[2]。新生血管性青光眼的临床治疗比较棘手且预后难以预料，常规药物及抗青光眼手术都难以防止病情的发展，术后效果差，失明率高。Hamard等[3]认为任何一种治疗方法必须包括：①原发疾病的治疗；②视网膜缺血状态的消除；③药物或手术控制眼压。

本组病例均为晚期新生血管性青光眼，同时合并有玻璃体积血，前房角广泛粘连闭锁。以往对新生血管性青光眼的治疗方法常以睫状体冷凝光凝等破坏性手术或者联合引流手术等为主，其术后眼压控制均不够理想，并常引发眼球萎缩、视功能丧失等严重并发症；此外在手术中及术后早期还可出现一过性眼压升高，周文炳[4]认为术中的眼压升高可能与冷冻造成巩膜急骤收缩、眼内容积变化有关，而术后早期一过性高眼压被认为与眼前节炎症反应有关。这样的眼压升高都会对晚期青光眼患者残存视功能构成极大威胁。

因此，笔者根据新生血管性青光眼的发病机制，采用玻璃体切除联合小梁切除术（术中晶状体摘除，全视网膜光凝）治疗伴有玻璃体积血的新生血管性青光眼。本组病例术后平均眼压（15.6±5.3）mmHg，较术前（45.6±8.7）mmHg明显下降，有统计学意义（P＜0.05），其中9例（81.8%）患者术后视力较术前有所提高或保持不变，未出现明显术后一过性高眼压，随访期内未发现眼球萎缩，与Kono等[5]报道玻璃体切除联合滤过术治疗新生血管性青光眼有 85.7%术眼术后的视力稳定或有增进相一致。本组病例行晶状体摘除的目的是为玻璃体切除术和全视网膜光凝顺利完成创造条件，通过玻璃体切除以及全视网膜光凝封闭新生血管以及视网膜无灌注区，减少视网膜对血氧的依赖，从而减少眼内组织产生并释放VEGF等血管生长因子，以达到消退虹膜和视网膜新生血管的目的。切除玻璃体积血使屈光间质清晰，有望提高视力；同时，经激光凝固视网膜，防止视网膜脱离[6]。而小梁切除术为房水排出建立了外引流通道，可及时缓解术后一过性眼压升高，从而避免眼压波动对视神经造成进一步损害，能有效保护患者残存视功能。对于房角广泛粘连关闭者，复合式小梁切除术可以起到长期控制眼压的作用[7]。丝裂霉素C作为一种抗代谢药物，可抑制增生期细胞的DNA复制，还能抑制 RNA依赖性DNA合成，从而有效地抑制成纤维细胞的增生，阻止成纤维细胞产生胶原物质，减少滤过口的瘢痕形成[8]。

综上所述，笔者认为对于有一定视功能的伴有玻璃体积血的新生血管性青光眼患者来说，采用玻璃体切除联合小梁切除术治疗，同时术中行全视网膜光凝，不失为一种较好的治疗方法。

[1]马进，陈大本，张辉.新生血管性青光眼手术探讨[J].眼外伤职业眼病杂志，2000，22（2）：145-147.

[2]张惠蓉，王薇.新生血管性青光眼的临床和病理观察[J].眼科研究，2002，20（4）：319-321.

[3]Hamard P，Baudouin C.Consensus on neovascular glaucoma[J].J Fr Ophthalmol，2000，23（3）：289-294.

[4]周文炳.临床青光眼[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2000：442.

[5]Kono T，Shiqa S，Takesue Y，et al.Long-term results of pars plana virectomy combined with filtering surgery for neovascular glaucoma[J]. Ophthalmic Surg Lasers Imaging，2005，36（3）：211-216.

[6]周海英.虹膜新生血管的治疗新进展[J].国外医学：眼科学分册，2002，26（5）：29.

[7]庄晓彤.玻璃体切割联合引流阀植入治疗伴玻璃体积血的新生血管性青光眼[J].国际眼科杂志，2008，8（3）：598-599.

[8]王英，徐韶琳.丝裂霉素C在新生血管性青光眼滤过手术中的应用[J].中国实用眼科杂志，2005，23（12）：1331-1332.