急性胰腺炎诊治体会

李建芳

（云南省昆明消防学校卫生队内科，云南昆明650208）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）起病急，临床表现及其病程、预后复杂多变，病死率及误诊率高，仅根据临床表现及化验检查，就有30%～40%的患者被漏诊[1]。急性胰腺炎是一个较常见的极为严重的急腹症，其病死率高，诊断治疗成功的关键是明确病因，根据病因、发病机制采取相应的措施。自2003年12月～2004年06月共收治急性胰腺炎46例，由于得到早期及时诊断治疗，因此取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

46例患者，男33例，女13例，年龄26岁～78岁，平均52岁。46例均经CT检查确诊：急性水肿性胰腺炎35例，急性出血性胰腺炎11例，有胆结石25例，大量饮酒和暴食6例，其他15例。46例患者均以上腹痛就诊，多为突然发作，位于上腹正中或偏左，疼痛为持续性进行性加重似刀割样，疼痛向背部、肋部放射，伴有恶心、呕吐、发热。

1.2 治疗方法

1.2.1 发病初期的处理和监护 目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。常规禁食，使胰腺处于“休息状态”，可减轻胃肠功能紊乱所引起的严重胃潴留和改善腹胀。1.2.2 镇痛 疼痛剧烈时考虑镇痛治疗；在严密观察病情下，可注射杜冷丁；不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，6542等，因前者会收缩奥狄氏括约肌，后者会诱发或加重肠麻痹。

1.2.3 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 生长抑素可抑制胃酸、胃蛋白酶、促胃液素以及胰腺内分泌和外分泌，减少内脏血流，抑制胆囊和小肠的分泌等作用，还可以松弛Oddi括约肌、抑制血小板活化因子的释放、减轻毛细血管的外渗、如奥曲肽、施他宁等[2]，停药指征为：临床症状改善、腹痛消失、血清淀粉酶活性降至正常。另外，国内有报道应用生长激素联合生长抑素治疗重症急性胰腺炎，取得了满意的疗效[3]。抑制胰酶活性这类药物应尽量早期应用，临床常用药物有乌司他丁，能同时独立抑制多种酶的活性，能够减轻急性胰腺炎时的症状。H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防应激性溃疡的发生，因此主张其在重症急性胰腺炎时使用。

1.2.4 血管活性物质的应用 由于微循环障碍在急性胰腺炎，尤其重症急性胰腺炎发病中起重要作用，推荐应用改善胰腺和其他器官微循环的药物，血小板活化因子拮抗剂、丹参制剂等。

1.2.5 抗生素应用 对于胆源性轻症急性胰腺炎或重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌，故推荐甲硝唑联合喹诺酮类药物为一线用药。

1.2.6 预防和治疗肠道衰竭 对于急性胰腺炎患者，应密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化。及早给予促肠道动力药物，包括硫酸镁、乳果糖等；给予微生态制剂调节肠道菌群，应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。病情允许下，尽可能早恢复饮食或肠内营养，这对预防肠道衰竭具有重要意义。

1.2.7 中医中药 中药清胰汤口服或通过胃管注入，可促进胃肠功能恢复及胆汁和胰液的排出，增加排便次数，减少肠道内细菌移位，降低胰管压力[4]。

1.2.8 手术治疗 对于重症病例，患者的病情仍未稳定或进一步恶化，是进行手术治疗的指征。

1.2.9 其他 营养支持及纠正电解质，预防和处理并发症。

2 结果

经治疗，46例急性胰腺炎患者中有40例治愈，占86.9%；1例因年龄大且合并有冠心病，来院时已昏迷，治疗3d后死亡，占2.2%；5例合并有胆结石的在病情好转后转外科行手术治疗，占10.9%。

3 讨论

急性胰腺炎的发病机制主要是由于胰酶对胰腺的自我消化及对其周围组织的消化，从而继发一系列的器官功能障碍。血尿淀粉酶值的高低与胰腺病变的轻重不一定成正比。严重的坏死性胰腺炎，由于胰腺腺泡的严重破坏，淀粉酶的生成减少，血、尿中的淀粉酶值反而不高，易于误诊，应当注意。故在诊治过程中应注意：（1）本病起病急、发展快，有部分化验检查需一定时间才有结果，故在高度怀疑急性胰腺炎时，应尽早使用抑制胰酶活性和胰酶抑制剂药物，否则容易错过最佳治疗时机；（2）积极治疗胆道疾病、戒酒及避免暴饮暴食，若病因不祛除常可复发；（3）对于年龄大、低血压时间较长、低钙血症患者多预后不良，经积极救治而幸免于死者多遗留不同程度的胰腺功能不全；（4）在发病初期24～48h行B超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但受急性胰腺炎时胃肠道积气的影响，对急性胰腺炎常不能做出准确判断。故CT扫描作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法；（5）如果动态复查CT可显示胰腺炎的演变过程，从而指导临床选择合理治疗方案。

[1]王吉耀.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：532-534.

[2]刘芳，艾中立，张爱玲.生长抑素十四肽治疗重症急性胰腺炎的疗效分析[J].临床外科杂志，2001，9（2）：108-111.

[3]张群华，蔡端，倪泉兴，等.生长抑素和生长激素联合应用治疗重症急性胰腺炎的临床研究[J].中华肝胆外科杂志，2000，6（2）：111-113.

[4]杨冬英，魏红亚，徐惠萍.中西医结合治疗胰腺炎32例临床观察[J].中国临床医生杂志，2007，35（354）：49-50.