术中知晓预防和脑功能监测快捷指南

吴新民 于布为 叶铁虎 张炳熙 佘守章 王焱林 岳 云（执笔）

1 术中知晓定义

术中知晓定义为全身麻醉下的病人在手术过程中出现了有意识的状态，并且在术后可以回忆起术中发生的与手术相关联的事件。

记忆可以分类为外显记忆（explicit memory）和内隐记忆（implicit memory）。临床上术中知晓只限定为外显记忆，不包括内隐记忆；也不包括麻醉诱导入睡前和麻醉苏醒之后所发生的事件。术中做梦也不认为是术中知晓。

通常在全身麻醉期间发生的事情或事件由病人自己主动回想和报告，也可经医生用规定的调查用语提示后引出。确定一个病人是否发生了术中知晓，除听取病人的陈述外，还需要与参与该病人麻醉和手术的医生核实；并需一个由若干专家组成的小组来鉴别知晓或可疑知晓。

2 术中知晓判定方法

术后调查术中知晓的用语，当前在国际上通用为5句话：

（1）在入睡前你所记得的最后一件事是什么？

（2）在醒来时你所记得的第一件事是什么？

（3）在这两者间你还记得什么？

（4）在手术中你做过梦吗？

（5）有关这次手术，你感觉最差的是什么？

调查用语的不同，会导致调查结果出现差异。如果知晓对病人没有造成影响，病人也可能不会主动报告。术中知晓的记忆可能延迟，只有1/3的知晓病例是在出PACU前确定的；另有约1/3的知晓病例是在术后1～2周才报告的。术中知晓的调查应包括术后第一天和术后一周左右两个时间。

3 术中知晓发生率

术中知晓的发生率国外报道0.1%～0.2%；国内多中心大样本的调查，术中知晓的发生率为0.4%。基于每年巨大的全身麻醉手术量，术中知晓发生的实际数量应该引起麻醉科医师高度重视。

发生术中知晓可引起严重的情感和精神（心理）健康问题，据报道可高达30%～50%术中知晓病人出现创伤后应激障碍（PTSD），其表现为心理和行为异常，睡眠障碍，焦虑多梦以及精神失常，其症状可持续数月或数年。成为病人投诉的社会和医学法律问题。

4 发生术中知晓的危险因素

可能导致术中知晓的危险因素，在病史和麻醉史方面，有知晓发生史、大量服用或滥用药物、慢性疼痛病人用大剂量阿片药史、认定或已知有困难气道、ASA 4～5级、血流动力学储备受限；手术类型上，如心脏、剖宫产、创伤和急症手术；麻醉管理方面，麻醉维持期使用肌松药、肌松期间减少麻醉药剂量、全凭静脉麻醉等）。高危病人术中知晓的发生率较普通病人增加5～10倍。

5 术中知晓的预防措施

减少术中知晓发生的策略包括术前判断和术中管理。术前访视时，应判断病人有无术中发生知晓的危险因素，如有：（1）告之病人术中有发生知晓的可能性；（2）预防性地使用苯二氮卓类药；（3）用多种方法监测麻醉深度以减少术中知晓的发生。

术中麻醉管理：（1）检查设备，减少失误；（2）预防性地使用苯二氮卓类药，包括术前和浅麻醉时；（3）术中有知晓危险情况，如气管插管困难时，应追加镇静药；（4）单纯血液动力学数据不是麻醉深度是否满意的指标；（5）肌松药可掩盖对麻醉深度的判定；（6）监测呼气末麻醉药浓度，维持＞0.7MAC；（7）提倡用脑功能监测设备监测麻醉（镇静）深度，如脑电双频谱（BIS）监测仪，确保麻醉中BIS值＜60。

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