围术期输血指南

田玉科

围术期输血是指在围术期输入血液（包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等）。成分输血是依据患者病情的实际需要，输入有关的血液成分；成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点。辅助治疗是指为避免或减少失血或输入异体血所使用的药物和技术。本指南不具备强制性，亦不作医学责任认定和判断的依据。

1 术前评估

（1）了解过去有无输血史，有输血史者应询问有无输血并发症；

（2）了解有无先天性或获得性血液疾病；

（3）了解有无服用影响凝血功能的药物，如阿司匹林、华法令等；

（4）了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况；

（5）一般体格检查；

（6）了解实验室检查结果，包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定（包括ABO血型和Rh血型）、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及HIV抗体等；

（7）术前重要脏器功能评估；

（8）告知患者及家属输血的风险及益处。

2 术前准备

（1）填写《临床输血申请单》，签定《输血治疗同意书》；

（2）血型鉴定和交叉配血试验；

（3）停止或调整抗凝药物，可预防性给药改善凝血功能。择期手术患者可推迟手术直至抗凝药物的效力消失；

（4）对慢性贫血、肾功能不全或拒绝输血的患者术前可考虑使用促红细胞生成素。

（5）血液病患者术前应进行病因治疗和/或全身支持治疗，包括少量输血或成分输血、补铁、加强营养等；

（6）如患者选择自体输血且条件许可时，可在术前采集自体血；

（7）Rh阴性和其他稀有血型患者术前应备好预估的需要血量。

3 围术期输血及辅助治疗

3.1 围术期输血相关监测

（1）失血量监测

①定时观察手术野出血并与手术医生保持交流；

②采用标准方法对失血进行量化，如吸引器和纱布计量等。

（2）重要脏器灌注或氧供监测

包括血压、心率、脉搏血氧饱和度、尿量、心电图、超声心动图、连续无创血红蛋白监测、混合静脉血氧饱和度、血乳酸和pHi、血红蛋白、红细胞压积（Hct）。

（3）凝血功能监测

包括血小板计数、PT、APTT、INR血小板功能评估、血栓弹力图（TEG）、纤维蛋白原等。

3.2 输红细胞

（1）红细胞制品：浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、少白红细胞、冰冻红细胞。

（2）作用：增强携氧、运氧能力。

（3）输入指征：通常血红蛋白＞100 g/L的患者围术期不需要输红细胞，但在下列情况应考虑输入：

①血红蛋白＜70 g/L，尤其在急性失血时；

②术前有症状的难治性贫血患者；

③对铁剂、叶酸和维生素B12治疗无效者；

④术前心肺功能不全和代谢率增高的患者；

⑤心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛），心功能Ⅲ～Ⅳ级，应保持血红蛋白＞100 g/L，以保证足够的氧输送；

⑥血红蛋白在70～100 g/L之间，是否输入红细胞取决于：患者心肺功能代偿，有无代谢率增高，有无进行性出血

（4）注意事项

①输血前应先使用晶体或胶体来保持足够的血管内容量和血压；

②红细胞制品1U相当于200 ml全血中红细胞量；

③少白红细胞用于产生白细胞抗体患者；

④洗涤红细胞适用于自身免疫性溶血和对血浆蛋白有过敏反应的患者。

3.3 输血小板

（1）血小板制品：包括手工分离浓缩血小板、机器单采浓缩血小板。

（2）作用：补充血小板，止血。

（3）输入指征：血小板计数>100×109/L，不建议输入血小板。下列情况时可考虑输入：

1) 术前血小板计数＜50×109/L。

2) 经实验室检查证实血小板功能低下且有出血倾向者。

3) 血小板介于50×109/L～100×109/L之间时，是否输入取决于：

①术中出（渗）血是否不可控制；

②腔隙内手术有继续出（渗）血可能；

③其他相关因素，如肾功能衰竭、肝功能衰竭等。

（4）使用说明

①手工分离血小板2.4×1010，机器单采血小板含2.5×1011；

②每人份机采浓缩血小板可使成人增加约（7 ~10）×109血小板数量。

3.4 输血浆

（1）血浆制品：包括新鲜冰冻血浆、新鲜液体血浆、冰冻血浆。

（2）作用：补充凝血因子。

（3）输入指征：研究表明北美洲、欧洲的白种人维持30%凝血因子浓度或不稳定凝血因子仅需维持5%~20%，就可以达到正常凝血状况。下列情况可考虑输入血浆：

①PT或APTT＞正常1.5倍或INR>2.0，创面弥漫性渗血；

②患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞（出血量或输血量相当于患者自身血容量）；

③病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍；

④紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：5~8 ml/kg）。（4）使用说明

①冰冻血浆内含全部凝血因子及血浆蛋白；

②每单位血浆可使成人增加约2%~3%的凝血因子；

③应用时需要根据临床症状和监测结果及时调整剂量；

④不应该将血浆作为容量扩张剂。

3.5 输冷沉淀

（1）作用：补充纤维蛋白原和（或）Ⅷ因子。

（2）输入指征：纤维蛋白原浓度>150 mg/dl，一般不输注冷沉淀，以下情况应考虑输入：

①存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度<80～100 mg/dl；

②存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度；

③儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病患者；

④纤维蛋白原缺乏症及凝血因子Ⅷ缺乏症患者；

⑤纤维蛋白原浓度在100~150 mg/dl之间，应根据伤口渗血及出血情况决定补充量。

（3）使用说明

①一个单位冷沉淀约含250 mg纤维蛋白原，使用20单位冷沉淀可恢复到必要的纤维蛋白原浓度；

②严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂。

3.6 输全血

用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。

3.7 大量失血的药物治疗

（1）围术期排除外科引起的出血后，应考虑使用去氨加压素或局部止血药（如纤维蛋白胶或凝血酶凝胶）。

（2）大失血时，若传统的治疗手段均失败，可考虑使用重组活化Ⅶ因子。

3.8 相关因素的治疗

（1）避免围术期低温；

（2）及时诊断并有效治疗严重酸中毒（枸橼酸中毒，及时补充钙剂）和严重贫血；

（3）维持适当的Hct。

4 自身输血

自身输血可以避免输注异体血的输血反应、血源传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。

4.1 贮存式自身输血

术前一定时间采集患者自身的血液进行保存，在手术期间输用。

（1）适应证

①择期手术，身体一般情况良好，Hb＞110g/L（Hct＞0.33）；

②术前估计术中出血量超过自身循环血容量15%且必须输血；

③稀有血型配血困难的患者；

④对输异体血产生免疫抗体的手术患者。

（2）禁忌证

①血红蛋白＜100 g/L；

②细菌性感染；

③凝血功能异常和造血功能异常；

④冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。

（3）注意事项

①按相应的血液储存条件，手术前3天完成采集血液（可一次或分多次）；

②每次采血不超过500 ml（或自身血容量的10%），两次采血间隔不少于3天；

③在采血前后可给患者铁剂、维生素C及叶酸及重组人红细胞生成素等辅助治疗。

4.2 急性等容性血液稀释（ANH）

急性等容性血液稀释一般在麻醉后、手术主要出血步骤开始前，抽取患者一定量自体血在室温下保存备用，同时输入胶体液或一定比例晶体液补充血容量，使手术出血时血液的有形成份丢失减少。待主要出血操作完成后或根据术中失血及患者情况将自身血回输给患者。

（1）适应证

①患者身体一般情况良好，血红蛋白≥110 g/L（红细胞压积≥0.33），估计术中失血量大；

②手术中需要降低血液粘稠度，改善微循环。

（2）禁忌证

①血红蛋白＜100 g/L；

②低蛋白血症；

③凝血机能障碍；

④不具备监护条件；

⑤心肺功能不良患者。

（3）注意事项

①血液稀释程度，一般使红细胞压积不低于25%；

②术中必须密切监测患者血压、心电图、脉搏血氧饱和度、红细胞压积以及尿量的变化，必要时应监测中心静脉压。

4.3 回收式自身输血

血液回收是指用使用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、洗涤、滤过等处理，然后回输给患者。

（1）回收式自身输血的适应证

①预计失血量>1 000 ml的各类平诊手术（感染、污染、肿瘤手术除外）；

②急诊闭合性大出血的患者（血液被污染除外）；

③稀有血型手术患者。

（2）回收式自体输血的禁忌证

①血液流出血管外超过6小时；

②怀疑流出的血液含有癌细胞；

③怀疑流出的血液被细菌、粪便或羊水等污染；

④镰刀状红细胞病患者；

⑤流出的血液严重溶血。

（3）注意事项

①自体血回收率一般可达到40~60%（术野血回收率×机器洗涤回收率）；

②回收时吸引负压一般不要超过200 mmHg，以减少红细胞破坏；

③因回收系统中含有抗凝剂，血液回输过程中应监测ACT时间和凝血功能；

④出血量不大时，用血浆代用品维持容量；出血量过大时，可考虑使用血浆或白蛋白；

⑤储血罐中有凝血块或怀疑回收血中有瘤细胞时，应加用白细胞滤器。

5 围术期输血不良反应

常见的输血反应和并发症包括非溶血性发热反应、变态反应和过敏反应、溶血反应、细菌污染、循环超负荷、出血倾向、酸碱平衡失调、输血相关性急性肺损伤和传播感染性疾病等。

5.1 非溶血性发热反应

发热反应多发生在输血后1~2小时内，往往先有发冷或寒战，继以高热，体温可高达39℃~40℃，伴有皮肤潮红、头痛，多数血压无变化。症状持续少则十几分钟，多则1～2小时后缓解。

5.2 变态反应和过敏反应

（1）变态反应主要表现为皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒。

（2）过敏反应的特点是输入几毫升全血或血液制品后立刻发生，主要表现为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、神志不清、休克等症状。

5.3 溶血反应

（1）绝大多数是输入异型血所致。

（2）典型症状是输入几十毫升血后，出现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、异常出血等，可致死亡。

（3）麻醉中的手术患者唯一的早期征象是伤口渗血和低血压。

5.4 细菌污染反应

（1）非致病菌污染，可能只引起一些类似发热反应的症状。

（2）毒性大的致病菌污染，输入10~20 ml，即可发生休克。

（3）库存低温条件下生长的革兰染色阴性杆菌，其内毒素所致的休克，可出现血红蛋白尿和急性肾功能衰竭。

5.5 循环超负荷

（1）原因为心脏代偿功能减退的患者，输血过量或速度太快。

（2）可因循环超负荷而造成心力衰竭和急性肺水肿。

（3）临床表现为剧烈头部胀痛、呼吸困难、发绀、咳嗽、大量血性泡沫痰以及颈静脉怒张、肺部湿罗音、静脉压升高，胸部拍片显示肺水肿征象，严重者可致死。

5.6 出血倾向

大量快速输入库血可因凝血因子过度稀释或缺乏，导致创面渗血不止或术后持续出血等凝血异常。

5.7 电解质及酸碱平衡失调

（1）库血保存时间越长，血浆酸性和钾离子浓度越高。大量输血常有一过性代谢性酸中毒，若机体代偿功能良好，酸中毒可迅速纠正。

（2）血清钾高的患者，容易发生高钾血症，大量输血应提高警惕。

（3）输注大量枸椽酸后，可降低血清钙水平，影响凝血功能；枸橼酸盐代谢后产生碳酸氢钠，可引起代谢性碱中毒，会使血清钾降低。

5.8 输血相关性急性肺损伤

是一种输血后数小时出现的非心源性肺水肿，病因是某些白细胞抗体导致的免疫反应。表现为输血后出现低氧血症、发热、呼吸困难、呼吸道出现渗液。

5.9 传染性疾病

输异体血主要是传播肝炎和HIV，核酸技术的应用减少了血液传播疾病的发生率，但迄今为止，疟疾、SARS、Chagas病和变异型Creutzfeldt-Jakob症仍无法监测。

5.1 0 免疫功能抑制

输入异体血可明显抑制接受者的免疫功能，会影响疾病的转归。应严格遵循输血适应证，避免不必要的输血。

6 围术期输血不良反应的防治

在全身麻醉状态下，输血反应的症状和体征往往被掩盖，不易观察和早期发现，并且还可能会被漏诊，应引起麻醉科医生的警惕。输血前应由两名医护人员严格核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型、交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。此外，在输血过程中应仔细、定时查看是否存在输血反应的症状和体征，包括荨麻疹、发热、心动过速、低血压、脉搏血氧饱和度下降、气道峰压升高、尿量减少、血红蛋白尿和伤口渗血等。

如发生输血不良反应，治疗措施包括：

（1）首先应立即停止输血。核对受血者与供血者姓名和血型。采取供血者血袋内血和受血者输血前后血样本，重新化验血型和交叉配血试验，以及作细菌涂片和培养；

（2）保持静脉输液通路畅通和呼吸道通畅；

（3）抗过敏或抗休克治疗；

（4）维持血流动力学稳定和电解质、酸碱平衡；

（5）保护肾功能：碱化尿液、利尿等；

（6）根据凝血因子缺乏的情况，补充有关凝血成分，如新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物及血小板等；

（7）防治弥散性血管内凝血；

（8）必要时行血液透析或换血疗法。