吸入麻醉临床操作规范专家共识（快捷）

2011-08-15薛庆生执笔罗艳执笔张富军执笔

中国继续医学教育 2011年10期

关键词：氧化亚氮麻醉机麻醉药

薛庆生（执笔）罗艳（执笔）张富军（执笔）

于布为王国林田玉科田鸣刘进吴新民苏帆连庆泉岳云郑宏俞卫锋郭曲练郭向阳黄宇光黄文起熊利泽薛张纲

1 吸入麻醉药和仪器的准备

1.1 药物

1.1.1 氧化亚氮（笑气）有钢瓶装和管道供气两种形式

（1）钢瓶装氧化亚氮的压力为745 psi（52 kg/cm2），到麻醉机压力降低至45 psi（约3 kg/cm2）

（2）管道氧化亚氮的压力为50 psig（约3.5 kg/cm2）

（3）使用氧化亚氮时，吸入氧气浓度不能低于30%

1.1.2 卤化烷类吸入麻醉药使用前储存在蒸发器内，容量不能超过蒸发器最大量（最高液面处），也不能过少（低于最大量的25%）。

1.2 氧气

（1）麻醉机的氧气气源可以是钢瓶气或管道气。钢瓶气通过减压表连接到麻醉机，压力在3～5 kg/cm2。

（2）气体接头须是符合口径安全系统（DISS，管道气），和轴针安全系统（PISS，钢瓶气），避免接错气源。

（3）麻醉前应检查是否已正确连接。

1.3 二氧化碳吸收剂

1.3.1 建议使用钠石灰作为常用的CO2吸收配方。

1.3.2 如果CO2吸收剂有积水，要放出积水。

1.3.3 CO2吸收剂已完全变色必须予以更换。更换后要重新检查回路系统密封性。

1.3.4 七氟醚经钠石灰降解能够产生被动物实验证实具有肾毒性的复合物A（Compound A）。长时间使用低流量麻醉、干燥的钠石灰和高浓度七氟醚更容易产生复合物A。

1.3.5 CO2吸收剂能够将吸入麻醉药降解为有临床意义浓度的CO，并导致碳氧血红蛋白蓄积，致使患者缺氧。在相同MAC浓度下CO产生量的从大到小的顺序为：地氟醚、安氟醚、异氟醚、氟烷、七氟醚。

1.3.6 避免产生更多复合物A和CO的措施有：

（1）使用钙石灰；

（2）手术结束后，麻醉机要关闭，切断新鲜气流以防止吸收剂干燥；

（3）更换CO2吸收剂后可加入少量清水；

（4）避免CO2吸收剂温度过高。

1.4 检测麻醉机

1.4.1 开启麻醉机前应检查氧气、氧化亚氮和空气的连接是否正确。

1.4.2 检查并更换CO2吸收剂。

1.4.3 检查蒸发器内吸入麻醉药容量。

1.4.4 安装螺纹管、人工鼻和面罩。

1.4.5 检查麻醉机，进行回路系统泄漏试验：

关闭全部气流和APL阀，堵住Y接头，快速充氧至回路内压力达 30 cmH2O左右，打开新鲜气体并调节其流量< 500 ml/min，压力维持30 cmH2O至少10 s。如新鲜气体流量>1 000 ml/min压力仍不能维持，表示麻醉机回路系统有较严重的泄漏，应再次检查各活瓣、蒸发器、回路及CO2吸收剂罐等，查找泄漏来源。

1.4.6 检查快速充气阀和单向活瓣的工作状态。

1.5 检测呼吸机

1.5.1 检查是否存在呼吸机回路的脱落、泄漏或堵塞，连接模拟肺，检查呼吸机的工作状态。

1.5.2 根据患者病情和临床实际选择合适的呼吸模式。

1.5.3 采用下降型（挂式）风箱的麻醉机在呼吸管路脱开、泄漏时不能及时反映，需要重视。

1.6 检测废气清除系统

1.6.1 推荐的手术室内吸入麻醉气体浓度不应超过以下标准：氧化亚氮<25 ppm，氟类吸入麻醉药<2 ppm。

1.6.2 必须建立麻醉机废气收集排放系统。麻醉期间如出现回路内压力增高，要排除废气清除管道阻塞的可能。

2 吸入麻醉实施

2.1 吸入麻醉诱导

2.1.1 准备

（1）开启麻醉机，检查通过并处于备用状态，检查废气吸收排除系统无异常。

（2）备好吸引设备。

（3）建立基本生命体征监测（血压、心率、指脉氧饱和度）。

（4）开放外周静脉（小儿、不合作者或外周静脉开放困难者可以先行吸入麻醉，患者意识消失后再开放静脉）。

（5）准备好面罩、气管导管、喉罩或其他控制气道的设备及插管器械。

2.1.2 诱导方法（以七氟醚为例）

（1）浓度递增诱导法

① 麻醉机为手动模式，置APL阀于开放位，调节吸入氧浓度，氧流量6～8 L/min，选择合适的面罩给患者吸氧（患者意识存在时不能用力提下颏，避免刺激），嘱其平静呼吸。

② 打开蒸发器，起始刻度为0.5%，患者每呼吸3次后增加吸入浓度0.5%，直至达到需要的镇静或麻醉深度（如外周静脉穿刺或气管插管）。在患者意识消失后注意保持呼吸道通畅，适度辅助呼吸（吸气压力<20 cmH2O，避免过度通气）。

③ 吸入诱导期间可以联合使用镇静药、静脉麻醉药、阿片类药或肌松药（需注意这些药物与吸入麻醉药的药效协同作用）。

④ 此法适合于效能强的吸入麻醉药（如氟烷），以及外周静脉开放困难，静脉麻醉诱导可能造成循环剧烈波动和预测为气管插管困难的成年患者。

⑤ 此法诱导时间长，在麻醉深度不足时刺激患者会导致呛咳、挣扎、喉痉挛和气道梗阻等不良反应。目前此法已较少用于七氟醚的诱导。

（2）潮气量法

① 方法基本同浓度递增诱导法，但七氟醚蒸发器起始刻度为8%。患者既可平静呼吸，也可深呼吸，意识消失后改为辅助呼吸。

② 当达到足够的麻醉深度时可调节吸入浓度，避免体内吸入麻醉药物浓度过高导致的循环抑制。

③ 麻醉诱导开始前如果做回路预充，则可加快吸入诱导的速度。

④ 潮气量法诱导速度快，诱导过程平稳，较少发生呛咳、屏气和喉痉挛等不良反应。是吸入诱导最常用的方法。

（3）肺活量法（高浓度快诱导法）：

① 预先作呼吸回路的填充，使回路内气体达到设定的吸入麻醉药物浓度。

② 患者（通常大于6岁）在呼出肺内残余气体后，做一次肺活量吸入8%的七氟醚（氧流量6 L/min），并且屏气，患者在20～40秒内意识消失。

③ 随后降低七氟醚浓度至3.5%～4.5%，辅助呼吸，在使用阿片类药和肌松药后可行气管插管术。

④ 肺活量法诱导速度最快，也很平稳。缺点是需要患者的合作，不适合效能强的吸入麻醉药（如氟烷）。

（4）小儿吸入诱导方法

① 小儿诱导期间较成人更容易缺氧，也常出现躁动、喉痉挛和喉水肿等并发症。诱导期要求平稳、快速，无疼痛等不良刺激。

② 小儿吸入诱导多采用肺活量法和潮气量法，不能配合的小儿使用后者。

③ 可在小儿吸入诱导意识消失后再开放静脉。④ 七氟醚很适合用于小儿吸入诱导。

⑤ 预先呼吸回路填充麻醉气体能够加快诱导速度。

⑥ 对于不使用肌松药的小儿吸入诱导，可以在8%七氟醚吸入4分钟后直接气管插管。2.1.3 吸入麻醉诱导注意事项

（1）七氟醚和氟烷可直接吸入，异氟醚和地氟醚需在患者意识消失后再吸入。

（2）由于地氟醚和异氟醚的气道刺激性高于氟烷以及七氟醚，在浅麻醉时可能诱发咳嗽、喉痉挛或支气管痉挛，尤其是吸烟和哮喘患者。

（3）吸入诱导联合阿片类药物可以加快诱导速度，但极易发生呼吸抑制，应及时进行辅助呼吸。

（4）影响诱导时间的因素

① 缩短诱导时间的因素

1）使用血气分配系数小，组织溶解度低的药物

2）提高吸入浓度

3）提高新鲜气体流量

4）增加分钟通气量

5）复合使用氧化亚氮（30%～50%）

6）联合使用静脉麻醉药、阿片类药或麻醉辅助药（如右旋美托咪啶等）

7) 心输出量降低

② 延长诱导时间的因素

1）使用血气分配系数高，组织溶解度大的药物

2）心输出量增加

3）每分通气量降低

4）降低新鲜气体流量

（5）对于心脏储备功能差、严重的低血容量、心肌抑制、右向左分流、心输出量固定的患者，吸入诱导期间需严密监测。

（6）诱导期间，应该尽量避免气体逸出，减少环境污染。

（7）患者意识消失后，需要尽快建立静脉通道，补充液体。

（8）颅内高压、“饱胃”存在胃食管返流和吸入性肺炎的高危患者，以及肌病，恶性高热或恶性高热高危患者禁用吸入诱导技术。

（9）存在右向左分流的心脏疾病患者，吸入诱导时间会相应延长。

（10）吸入麻醉诱导期间需要观察和评价患者的麻醉深度。

2.2 吸入麻醉维持

2.2.1 吸入麻醉维持策略

2.2.1.1 术中麻醉深度维持在适当的水平，保证手术刺激时不发生体动反应、无意识存在和血流动力学稳定。有脑电监测者，应维持适宜的麻醉深度（BIS在40～60之间，Narcotrend指数在D1～E2范围内）。

2.2.1.2 单纯吸入维持麻醉时，呼气末吸入气体浓度一般维持在1.3 MAC以上。

2.2.1.3 吸入麻醉药复合麻醉性镇痛药和肌松药时，一般采用中流量麻醉（2 L/min），麻醉药物吸入浓度设定为1.0～1.5 MAC。

2.2.1.4 联合静脉麻醉药物或神经阻滞麻醉，呼气末吸入麻醉药物浓度不能低于0.6 MAC。

2.2.1.5 对于血容量和脏器灌注正常的患者，当吸入麻醉开启后，一般至少需要15 min脑内麻醉药分压才能够与肺泡麻醉药分压达到平衡，满足抑制手术应激要求。

2.2.1.6 需要快速加深麻醉深度时，可以通过提高吸入麻醉药物浓度和（或）提高新鲜气流量。减浅麻醉时可以降低蒸发器开启浓度和增加新鲜气流量。

2.2.1.7 手术中联合使用肌松药和阿片类药物，能够保证吸入麻醉平稳，避免单一药物使用产生的不良反应。

（1）低浓度吸入麻醉药联合小剂量阿片类药物滴定能够保留患者自主呼吸，保证患者循环稳定，无体动。

（2）氧化亚氮-阿片-肌松技术：吸入65%～70%的氧化亚氮，同时静注阿片类药能够控制手术刺激导致的血压心率变化。如合并使用肌松药控制呼吸，则应至少吸入0.6 MAC的麻醉药，以保证无术中知晓。

2.2.1.8 静脉吸入联合技术：同时使用静脉吸入麻醉药物，需要相应降低各自剂量，避免麻醉过深。在手术结束前停吸入麻醉药，改为全静脉麻醉维持。

2.2.1.9 半紧闭（semi-closed）回路麻醉时，通常将：

（1） >5 L/min的新鲜气流量称为大流量麻醉；

（2） 3～5 L/min者称为高流量麻醉；

（3） 1～3 L/min称为中流量麻醉；

（4）低于1 L/min者为低流量麻醉；

（5）新鲜气流量为0.5 L/min者为最低流量麻醉；紧闭回路麻醉时，新鲜气体流量和麻醉药量与机体的摄取量和回路的损耗量之和相等，通常流量介于0.2～0.35 L/min。

① 低流量吸入麻醉

1) 低流量麻醉：新鲜气体流量为1 L/min（50%O2和50%氧化亚氮）

2) 吸入麻醉的起始阶段先予以高流量的新鲜气体5 L/min，其中O2∶氧化亚氮为2:3（L/min）。10～15 min后将新鲜气流量降低至1 L/min（其中O2∶氧化亚氮为1:1）。

3) 术中可以根据肺泡气麻醉药浓度及手术需要调节蒸发器的刻度。

② 紧闭回路吸入麻醉

1) 紧闭回路麻醉是指新鲜气体流量和麻醉药量与机体的摄取量和需要量相等，通常流量介于0.2～0.35 L/min

2) 根据体重kg3/4法则可以计算每分钟氧耗量（Brody公式），根据Severinghaus法则计算氧化亚氮的消耗量，根据Lowe 法则计算挥发性麻醉药的消耗量。

3) 在紧闭回路前，必须对患者实施给氧去氮。术中每隔1~3小时要采用高流量方式通气5分钟，以排除氮气及其它代谢废气，保持氧化亚氮和O2浓度的稳定。

2.2.2 吸入麻醉维持注意事项

（1）临床影响吸入麻醉药MAC的因素如下

① 降低MAC的因素：老年人、低体温、中枢低渗、妊娠、合并使用静脉麻醉药、镇静药、阿片类药物、α2激动剂及其他降低中枢儿茶酚胺的药物等。

②增加MAC的因素：年龄降低、体温升高、使中枢儿茶酚胺增加的药物（如右旋苯丙胺、可卡因等）、脑脊液Na+浓度增加和长期饮酒等。

（2）老年患者、肥胖病员和长时间的手术，建议使用地氟醚或七氟醚维持麻醉，术后苏醒较快。

（3）地氟醚麻醉期间，吸入浓度不宜快速增减，以避免交感兴奋。

（4）对于颅脑顺应性降低的患者使用吸入麻醉时需要严密观察。

（5）氧化亚氮不能用于以下情况：

①气胸、空气栓塞，肠梗阻、颅腔积气患者，以及中耳、玻璃体或眼科手术。

②维生素B12缺陷患儿和胎儿等。

（6）吸入麻醉药能够降低气道阻力。高浓度吸入麻醉药可抑制低氧性肺血管收缩反应（HPV），临床上需要保留HPV的患者应避免吸入氧化亚氮，也应避免呼气末挥发性麻醉药的浓度超过1 MAC。

（7）氟烷会增加心肌对于肾上腺素的敏感性，产生室性期前收缩，该效应在儿童中有所减弱。

（8）新生儿和婴幼儿需要较高浓度的吸入麻醉药，但是早产儿需要的吸入浓度相对较低。

（9）吸入麻醉药能够浓度依赖性的降低躯体诱发电位的幅度和延长潜伏期。

（10）在胎儿剖出前，推荐产妇吸入麻醉维持宜采用2/3 MAC挥发性麻醉药和50%氧化亚氮，以及氧气。

（11）低于1MAC的挥发性麻醉药不会增加子宫出血，高浓度的挥发性麻醉药可增加子宫出血。

（12）产妇的胎儿宫内手术使用七氟醚麻醉维持，可以松弛子宫，减轻子宫收缩导致的胎儿缺氧。

（13）开展低流量吸入麻醉和紧闭回路吸入麻醉时，麻醉机的密闭性和安全性要求高。避免缺氧和有毒气体聚积。

2.3 吸入麻醉的恢复

2.3.1 吸入麻醉的苏醒速度的快慢取决于组织/血分配系数、血/气分配系数、心排血量、脑血流量、新鲜气体流量、肺泡通气量及吸入麻醉维持时间。

2.3.2 浓度递减洗出法：手术结束前30分钟，静脉给予芬太尼50～100 μg（或者舒芬太尼5～10 μg），降低吸入麻醉药浓度（维持在0.5 MAC左右）。手术结束时，停止吸入麻醉药，同时增加新鲜气流量（5～10 L/min，需要避免过度通气产生的呼吸性碱中毒），能够促进吸入麻醉药的洗出。此法适合于各种挥发性麻醉药的恢复。

2.3.3 低流量洗出法：手术结束前约30分钟，静脉给与阿片类药物后关闭蒸发器，同时降低新鲜气体流量至0.3 ～ 0.5 L/min，直至外科缝皮时方增加新鲜气体流量至4 L/min加快挥发性麻醉药的洗出。此法特别适合高溶解度的药物。

2.3.4 较长时间吸入高溶解度挥发性麻醉药（如氟烷、安氟醚和异氟醚）时，应避免手术结束时突然停药，加大新鲜气体流量冲洗回路，这样有可能造成患者苏醒延迟或苏醒期躁动。

2.3.5 对于使用氧化亚氮的患者，可以在手术结束时停止吸入，改吸高浓度氧（60% ～80%）数分钟直至拔管，避免麻醉恢复期弥散性缺氧的发生。