名老中医张东岳教授治疗便秘学术思想浅析※

周艳阳

名老中医张东岳教授治疗便秘学术思想浅析※

周艳阳

便秘；名医经验；张东岳；中医药疗法

张东岳教授是我国中医外科著名专家，全国第四批名老中医学术经验继承工作指导老师，从事中医外科医教研工作半个世纪，熟读经典，擅长治疗外科疑难疾病，崇尚脾胃学说，对便秘病的治疗有独到见解，疗效确切。本人有幸师从学习，受益颇多，现就张老治疗便秘的学术思想及经验作以粗浅总结，望不吝指教。

1 对便秘的学术认知

便秘是临床常见病之一，也是一种疑难疾病。随着社会的发展，人民群众生活质量的提高，其发病率也呈增高趋势，其危害越来越受到临床的重视。祖国医学对便秘病的治疗有大量的文献记载。《内经》：“脾胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而出入者也”，“故水谷者常并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠”，“大肠者，传导之官，变化出焉”。正常情况下，人体处于“阴平阳秘”的平衡状态，消化功能正常，若打破这一平衡则可能出现便秘。

凡阳盛之体，外感风热，耗伤阴津，或热病之后，余热不清，留恋于胃肠，耗伤津液，均可导致大肠燥热而便秘，《丹溪心法•燥结》曰：“邪入里则胃有燥粪，三焦伏热，则津液中干，此大肠夹热然也。”五脏之中，与气机关系最为密切的是肺、脾、肝三脏，肺气宣降，肝气疏泄，气机的升降出入，均有赖于脾胃的中枢作用。若忧愁思虑，情志不舒，或久坐、久卧少动，三脏功能失调，皆可阻滞大肠气机，使通降失调，传导不畅而致便秘。老师尤为推崇清•陈士铎《石室秘录•大便闭结》，“大便闭结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎?肺燥则清肃之气不能下行于大肠。”

便秘虽表现为大便干结，排出困难，腹部胀满，甚至干呕口臭等，貌似实证，但张老认为，久病多虚，长期便秘以虚证为主，多为气血亏虚、脾肾亏虚，实证较少。年老体衰、久病体虚等先后天因素多造成气虚血亏津少，大肠失于濡润和鼓动无力，而导致便秘。清•李用粹《证治汇补•秘结》曰：“虽有热燥，风燥，火燥，气血虚燥，阴结阳结之不同，皆血虚所致，大约燥属肾，结属脾，须当分辨。”脾肾亏虚多因便秘而过用寒凉苦伐药物，长期攻下伤阳所致。《景岳全书•杂证谟•秘结》指出：“大便本无结燥，但连日或旬日欲解不解，或解止些须而不能通畅，及其既解，则仍无干硬，凡此数者，皆非火证，总由七情、劳倦、色欲，以致阳气内亏不能化行，亦阴结之属也。”

近年来，泻药性便秘的发生率越来越高，而滥用泻药的结果是使便秘更加严重，现代医学研究认为对肠神经系统可造成不可逆性损伤，治疗棘手，张老师对该病进行了长期系统观察，认为属“虚秘”范畴，属肺脾肾三脏虚损，确立了宣肺健脾温肾、理气通便的治则，取得较好疗效。

总之，张老师认为，便秘的发生初起以实证为主，但临床上长期便秘病人以虚证多见，宜补虚通便，不宜滥用下法。

2 分型论治

张老师依据便秘的病因病机特点，提出祛浊、补虚、行气为治疗便秘的基本大法，将便秘分为如下几型论治。

2.1 热盛津亏型 大便干结，腹部胀满，小便短赤，口干口臭，面赤身热，烦躁，舌质红、苔黄燥，脉象滑数。治以清热泻火，润燥软坚，荡涤热结燥屎，滋阴生津，润肺宽中，消积除满。方以热秘痊（张东岳经验方）加减，组成如下：枳实12g，芒硝10g，厚朴12g，大黄10g，当归15g，白芍15g，桃仁10g，麦门冬15g，生地黄20g，黄芩12g，桔梗12g，莱菔子20g，甘草6g。

2.2 气机郁滞型 大便不畅，欲解不得，甚则少腹作胀，嗳气频作，伴有胸胁胀痛，纳食不香等，舌质瘀暗，舌苔白，脉弦，治以升清降浊，理气行滞。方以宣达散（张东岳经验方）加减，组成如下：紫苏子10g，陈皮12g，前胡10g，莱菔子20g，制半夏12g肉桂6g，厚朴9g，当归20g，栝蒌仁20g，槐花12g，甘草6g，生姜3g。

2.3 血虚肠燥型 大便干结，状如羊粪，数日不解，或肠内容物过少，多日无便意，伴口干少津，神疲纳呆，舌淡胖，苔少，脉细数。治以补血养血，强阴益髓，补肾壮阳，理气健脾，消满除胀，散瘀止痛，涤垢开郁，润肠通便。方以秘宝康（张东岳经验方）加减，组成如下：全当归15g，肉苁蓉30g，何首乌30g，白芍20g，槐花20g，火麻仁15g，郁李仁15g，柏子仁15g，栝蒌仁15g，炒苦杏仁15g，锁阳15g，陈皮12g，莱菔子20g，焦三仙各15g，甘草6g。

2.4 脾肾亏虚型 大便秘结，无便意或虽有便意而努挣乏力，便后疲乏不堪，面色无华，时有头晕、心悸，小便清长，畏寒肢冷，舌质淡，苔白润，脉沉迟。治以补脾益肾，培元通便之法。方以煦晖培元丹（张东岳经验方）加减，组成如下：当归15g，白芍20g，何首乌30g，女贞子15g，锁阳15g，韭菜子10g，熟地黄20g，桃仁10g，火麻仁15g，莱菔子20g，甘草6g。

2.5 泻药依赖性便秘 近年来服用泻药导致便秘发病率显著上升，症见大便数日不排，无便意或虽有便意而努挣乏力，排便量少，泻药用量逐渐加大，而效果越来越差，伴胸胁胀满，食欲差，烦燥，舌质淡胖，苔黄腻，脉弱。张老师从多年临床经验总结该类便秘为肺脾肾三脏不足，治以宣肺健脾益肾，滋阴养血润肠之法，取得明显疗效。方以畅尔舒（张东岳经验方）加减，组成如下：白术30g，黄芪30g，何首乌30g，全当归15g，肉苁蓉30g，瓜蒌仁15g，苦杏仁12g，陈皮12g，锁阳15g，桔梗12g，紫菀10g，枳实15g，大白15g。

3 治疗特色

3.1 顾护脾胃 张老师在临床中非常重视脾胃，认为脾胃居中焦，主一身气机调畅，同时为后天之本，主升清降浊，浊气不降则气机不和，大肠不能传导糟粕，发生便秘。故在治疗该病时重视健运脾胃，喜用生黄芪、生白术、当归，认为黄芪乃补气之圣药，大补脾肺之气，鼓动大肠传导，白术健脾益气，用于腹胀纳呆最效，现代研究认为能够调整胃肠运动功能，当归补血活血，润肠通便，治疗肠燥便难，三药合用，补气养血，俾五脏调和，肠润便通。理气药中尤善用炒麦芽，麦芽为谷物精华，功能健脾和胃，疏肝行气，治疗食积不消，脘腹胀痛有良效。

3.2 重视阳气 张景岳在《传忠录•辩丹溪》中论述“阴主杀”：“凡阳气不充，则生意不广，而况乎无阳乎，故阳惟畏其衰，阴惟畏其盛，凡万物之生由乎阳，万物之死亦由乎阳，非阳能死物也，阳来则生，阳去则死矣。”在《景岳全书•秘结》中又曰：“凡下焦阳虚则阳气不行，阳气不行则不能传送而阴凝于下，此阳虚而阴结也。”

医源性损阳主要指过度的使用寒凉药物，或汗、吐、下法，误治、失治、以及祛邪过度而损伤阳气。临床上大部分便秘病人均有长期服用三黄片、黄连上清丸、泻叶等病史，易损伤阳气，故张老师在处方时善用锁阳、韭子以强阴益髓，补肝肾，润肠燥，安五脏，养精神。3.3 反对滥用下法 《内经》首创便秘的治疗原则。《素问•阴阳应象大论》曰：“其实者，散而泻之”、“其下者，引而竭之”、“中满者，泻之于内”。 明•龚廷贤《寿世保元•大便闭》也指出：“燥者润之，涩者活之，闭者通之，寒则温之，热则清之。”明•方隅在《医林绳墨•秘结》中特别提出了攻下的适应证“秘不可通，通则不利；结不可下，下不可妄投，如脉实大或沉而有力方下。”“皆须详察虚实，不可轻用芒硝、大黄、巴豆、牵牛、芫花、大戟等药及承气、神芎等剂，虽今日暂得通快，而重虚其虚，以致根本日竭，则明日之结必将更甚，愈无可用之药矣。”张老特别认同上述观点，反对滥用下法，强调治“本”，在大肠“以通为顺”的治则基础上，运用宣肺、疏肝、健脾、温肾等法，达到通便的目的，临床上常常收奇，充分体现了张老师整体辨证之学术思想。

4 体会

便秘为常见病、疑难病，治疗时在遵循“以通为顺”的治则基础上，灵活运用宣肺开窍、健脾温肾、补血滋阴等治法，辨证施治，不可一味攻下，不知变通。同时，本病与情志变化也有一定关系，治疗宜因人而异。本病一般病程较长，收效后应坚持服药三个月以上，症状能大部缓解或消失，但部分病例停药后仍有复发，故应注重宣教，加强病人对本病的认识，除一般生活调理外，一定时间段内要规律服药，忌用含泻剂成分药物，以免“重虚其虚”。

10.3969/j.issn.1672-2779.2011.02.010

1672-2779（2011）-02-0020-02

2010-11-18）

全国第四批著名中医药专家学术经验继承项目

河南中医学院第一附属医院（450000）