胸部微创手术切除后纵隔哑铃形神经源性肿瘤24例

孔敏 陈保富 朱成楚 马德华 王春国 叶加洪

(浙江省台州医院心胸外科 浙江台州 317000)

后纵隔哑铃形神经源性肿瘤较少见,约占纵隔神经源性肿瘤的9.8%[1]。其特点为肿瘤通过椎间孔,部分位于椎管内,部分位于后纵隔,呈哑铃形生长。因其形态特点及毗邻关系的特殊性,易误诊且手术难度较大,为探讨其手术入路选择及外科治疗方法,现对我院近年来收治的24例该类病人的临床资料进行回顾分析,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2004年3月至2011年3月24例后纵隔哑铃形神经源性肿瘤临床资料及手术方法,24例均采用先经后正中切口入路切除肿瘤椎管内部分,后采用胸部微创方式切除肿瘤后纵隔部分。本组男15例,女9例,年龄18～75岁,平均50.6岁。其中在体检时意外发现,10例有不同程度的胸闷、胸痛、咳嗽、肢体麻木等症状;2例双下肢瘫痪;12例无症状。4例位于左胸顶、2例位于右胸顶3例位于左上纵隔,4例位于右上纵隔,6例位于左下纵隔,5例位于右下纵隔。根据具体情况进行了相关检查,根据结果再具体进行分析。

1.2 方法

均术前1dCT定位体外标记,手术分两步进行：(1)切除肿瘤椎管内部分：24例均先由神经外科取经后正中切口入路,咬除椎板,显微镜下彻底切除椎管内、椎间孔内和椎旁肿瘤及受累神经根部分,局部置管引流。(2)切除肿瘤后纵隔部分：16例经电视胸腔镜(VATS)完整切除后纵隔肿瘤。置胸腔引流管。4例经脊柱旁右肋间小切口约6cm,断肋骨,撑开器适当撑开肋间,胸膜外分离后纵隔肿瘤完整切除。骨科切取肋骨行椎体植骨及Z-plate钢板固定,凝胶海绵止血。置胸腔引流管。4例取椎旁肋间长约6cm小切口,切断肋骨,撑开器适当撑开肋间。经胸膜外完整切除肿瘤。

2 结果

在全部Ⅰ期完整切除肿瘤后,进行检查之后发现并没有手术并发症发生。术后病理7例为神经纤维瘤,17例为神经鞘瘤。术后均症状消失或缓解,随访(13.3±5.7)个月,肿瘤无复发。

3 讨论

后纵隔哑铃形神经源性肿瘤以神经鞘瘤、神经纤维瘤最常见,多为良性。形态较为特殊,谢京城等[2]将其分为三型：Ⅰ型：肿瘤主体在椎管内,自椎间孔向椎管外生长不超过其椎体外1/3;Ⅱ型：肿瘤主体位于椎管外,经椎间孔向椎管内生长,椎间孔异常扩大,且椎管内瘤体较小大部位于硬膜外;Ⅲ型：肿瘤在椎管内外的部分均较大。

术前应根据肿瘤部位、大小和范围制定完善的手术方案。多种术式及手术入路均有报道,尚没有完全达成共识。舒凯[3]等总结13例外科治疗经验认为,Ⅰ型由神经外科医生采用后正中切口入路通过扩大的椎间孔单独完成手术;Ⅱ型由胸外科经胸外侧切口单独完成手术;Ⅲ型由神经外科、胸外科及骨科联合手术：其中如椎管外病变＜2cm可共用正中切口,胸科经胸膜外途径切除;如椎管外病变大和/或与邻近重要结构关系密切,须采用经胸联合后正中入路。

后纵隔哑铃形神经源性肿瘤诊断上应防止漏诊肿瘤椎管内部分,手术入路应根据肿瘤的部位、大小、毗邻关系及患者具体情况个性化设计,常需要多学科协作。经胸部微创联合后正中切口入路能满意暴露肿瘤、最大限度避免副损伤、手术创伤最小,为较理想手术方案。

[1] Costante R,Erino AR,Federico V,et al.Diagnostic imaging and surgical treatment of dumbbell tumors of the mediastinum[J].Ann Thorac Surg,1990,50：586～589.

[2] 谢京城,王振宇,单宏宽,等.哑铃形脊髓肿瘤的MR分型及显微外科手术[J].中华神经医学杂志,2002,11(1)：29～30.

[3] 舒凯,雷霆,陈劲草,等.椎管哑铃形肿瘤手术方法的探讨[J].临床外科杂志,2004,12(5)：314～315.