急性阑尾炎的诊断与鉴别诊断探讨

张世超(四川省阿坝州茂县人民医院 四川阿坝州茂 623200)

1 临床资料

2002年1月至2006年12月,我科共收治各型阑尾炎1113例,其中男性682例女性431例,年龄6～75岁之间,其中手术1109例。保守治疗16例,妊娠阑尾炎6例,好转7例,术中发现急性化脓性阑尾炎586例,坏疽性阑尾炎128例,阑尾周围脓肿33例,阑尾穿孔78例,急性单纯性阑尾炎201例,慢性阑尾炎71例。

2 结果

1113例中,保守治疗16例,妊娠阑尾炎6例,其中治愈1106例,好转7例。

3 讨论

我院地处偏远贫困山区,经济欠发达,急性阑尾炎是一种临床常见病,各个年龄段均可发生,但多以青壮年多见,由于阑尾腔阻塞和细菌侵入致阑尾水肿充血,化脓坏疽及穿孔[2]。现依据本组病例诊治情况,并结合相关文献,对阑尾炎的诊断与鉴别诊断进行讨论。

3.1 早期诊断

3.1.1 症状 腹痛：典型的症状发作始于上腹痛,逐渐转至脐部,数小时后转移并局限在右下腹约70%～80%的病人共有这种典型的转移性腹痛的特点,胃肠道症状：早期可能有恶心呕吐,少有腹泻,并有不同程度的发热等。

3.1.2 体征 右下腹压痛：压痛点通常位于麦氏点,这是急性阑尾炎的重要体征。腹膜刺激征：反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱,右下腹包块：应考虑阑尾周围脓肿,结肠充气实验,腰大肌实验、闭孔内肌实验阳性者,均可判断阑尾炎的位置。

3.1.3 实验室检查 大多数急性阑尾炎的病人的白细胞计数和中性粒细胞比例增高,育龄妇女的病人应检查尿HCG,以排除妇科疾病。

3.1.4 影像学检查 B超检查有时可发现肿大的阑尾或脓肿,腹部CT一般不用于阑尾炎的检查。

3.2 鉴别诊断

3.2.1 需要与内科急腹症鉴别的疾病 (1)急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童,类似急性阑尾炎,临床表现可有右下腹痛及压痛,常伴有上呼吸道感染,伴高热,腹部压痛较为广泛,无固定压痛点。(2)局限性回肠炎：青壮年较为多见,为一种非特异性炎症,病变主要发生在回肠末段,位置较局限于回肠,无转移性腹痛的特点,腹部体征较为广泛。(3)右下肺炎和胸膜炎右下肺炎和胸膜炎时有时可能误诊为阑尾炎,因为其可反射性引起右下腹痛,但肺炎及胸膜炎常伴有咳嗽,咳痰等症状,胸部X线可明确诊断。

3.2.2 需要与妇产科急腹症鉴别的疾病 (1)卵巢囊肿扭转：由于囊肿循环障碍、坏死、血性渗出,右侧卵巢肿蒂扭转后可引起右腹部的炎症,与阑尾炎临床相似。但本病发病突然,为阵发性绞痛,可伴轻度休克症状。常有盆腔包块史,腹部B超证实右下腹有囊性包块存在;(2)右侧输卵管妊娠：由于腹腔内出血刺激右下腹部,右侧宫外孕破裂后可出现急性阑尾炎的特点,但宫外孕常有停经及早孕史,同时有内出血及休克征象,妇科检查,阴道后穹窿穿刺有血等阳性体征;(3)卵巢滤泡破裂：多发生于未婚女青年,常在月经后2周发病。本病右下腹局部体征较轻,诊断性腹腔刺可抽出血性渗出。

3.2.3 需要与外科急腹症鉴别的疾病 (1)急性胆囊炎、胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别,前者常伴右肩和背部放散痛,有胆绞痛发作史,而后者为转移性腹痛的特点;(2)溃疡病急性穿孔：溃疡病发生穿孔后可误为急生阑尾炎,因为其可引起右下腹急性炎症,发病突然且腹痛剧烈。但本病多有慢性溃疡病史,发病前多有暴饮暴食的诱因,查体时腹膜刺激征以剑突下最明显,见腹壁呈木板状。腹部透视膈下可见游离气体,诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。

综上所述,阑尾炎的诊断临床外科医师多凭转移性右下腹痛、血尿常规及体征做出,因经验不足和不典型的阑尾炎引起的误漏诊发生率高达10%～30%,延误治疗,影响患者身心健康。B超等多种物理检查在疑似阑尾炎诊断中的价值,近年来不断受到国内外医师的重视,旨在客观而准确的诊断阑尾炎,减少误漏诊。

[1] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社,2004：2.

[2] 李绪玲,隶志明,阎桂芹.高频加压超声诊断急性阑尾炎临床应用价值[J].医学影像杂志,2004,5：388.