宫颈冷刀锥切术(CKC)在高级别宫颈上皮内瘤变中的应用价值

邹纯静 周密

(江西省九江市妇幼保健院 江西九江 332000)

宫颈癌是常见的妇科肿瘤之一,发病率在我国女性生殖道恶性肿瘤中居第一位。我国每年有新发病例约13.15万,占世界宫颈癌新发病例总数的13%[1]。宫颈上皮内瘤变(CIN)是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变,它反映宫颈癌发生发展中的连续过程。CIN的发生与HPV感染有关,90%以上的CIN有HPV感染,而高级别的CIN病例多伴有高危型HPV的感染,易发展为宫颈浸润癌。近年来CIN患者有年轻化趋势希望保留生育能力及不影响生活质量,所以要求一种合理有效的治疗方法尤为重要,对于宫颈病变的治疗方法很多,而宫颈冷刀锥切术仍发挥着其独特的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院肿瘤科2005年3月至2007年3月住院病历58例,患者均在我院门诊行宫颈细胞学筛查、阴道镜检查和组织病理学检查测定,诊断为CINⅡ-Ⅲ。其中CINⅡ22例、CINⅢ36例,年龄分别为27～46岁不等,平均35.2岁,所有患者均行高危HPV-DNA16、18检测,阳性39例,占67.2%,术前行分段诊刮术,未发现宫颈管及宫内膜病变。

1.2 方法

58例患者因都有保留子宫意愿,均采用宫颈冷刀锥切术(CKC)。术前通过阴道镜图像必要时宫颈涂碘试验确定病变范围,常规切除病灶外0.5～1.0组织,锥底宽约2.5～3.0,锥高2.5～3.0。离体标本于12点剖开作标记,并剖视宫颈管及切缘,锥顶组织肉眼未见病灶,行常规病理检查,宫颈创面按2-2-2-乙式方法缝合使之成形。术中仔细止血,术毕探查宫颈管通畅,阴道塞纱布卷于术后48h取出,术后抗炎治疗1周。

1.3 术后随访

嘱患者术后1个月常规随访了解阴道流血及腹痛等异常反应,术后3个月对于有HPV感染者复查HPV-DNA,2年内每3个月随访1次,2年后半年1次,3年后每年1次行宫颈细胞学检查,必要时行阴道镜检查及病理活检。

2 结果

2.1 术后病理

术前为CINⅡ的22例患者中术后病理为CINⅡ的18病例占81.8%,术后升级为CINⅢ的2例占9.1%,1例术后升级为宫颈癌Ia1期占4.5%。行筋膜外全子宫切除术。CINⅢ36例患者术后仍为CINⅢ30例占83.3%,术后降级为CINⅡ3例占0.83%,术后升级为Ia2期2例占5.5%。行根治性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术,升级为Ⅰa1期1例行筋膜外全子宫切除术、切缘阳性共有4例,其中3例为病变升级病历已行二期手术,1例CINⅡ切缘阳性患者31岁要求保留子宫,嘱定期随诊。

2.2 术后并发症

宫颈冷刀锥切锥切的术后主要并发症为阴道流血,本研究中患者术后取出阴道纱布后部分患者有少许阴道血性分泌物持续1～2周大多自然消失,有1例患者于术后5d阴道流血增多,经检查为缝线针眼处渗血,给予云南白药上药及纱布填塞压迫后血止。术后随访的患者月经均无异常、无宫颈粘连发生。

2.3 随访情况

术后50例随访的患者各随访6～36个月不等。行TCT及阴道镜检查,未发现有复发病历。术前39例HPV阳性的病历术后有34人来复查,转阴28例占71.8%,术后3个月复查大部分患者宫颈恢复正常形状,光滑,2例宫颈外口扩大未处理。

3 讨论

宫颈上皮内瘤变(CIN)是一组子宫颈癌癌前病变的通称,是1969年Richart首次提出的,可发生于青春期后的任何年龄。近年来宫颈癌的发病有年轻化趋势,癌前病变的年龄亦相应地向年轻推移。CINⅠ、CINⅡ和CINⅢ发展到癌的危险分别是15%、30%和45%,而且CINⅠ或CINⅡ可不经过CINⅢ阶段而直接进展为浸润癌[2]。HPV持续感染是宫颈癌的首要致病因素。在CIN发展为宫颈癌的进程中起重要作用,由CIN发展为宫颈癌大约历经10年,其中CINⅡ、Ⅲ发展到宫颈癌的风险性大,所以恰当有效地治疗CIN病变,选择一种既能彻底去除病灶阻断向宫颈癌发展,而又不影响患者生育能力及生活质量治疗方法显得尤为重要。过去对CINⅢ及病灶范围大的CINⅡ患者采用全子宫切除术,这不仅影响了患者的生活质量,且术后发现有部分患者病变升级为浸润癌,将无法实行根治性手术,导致治疗不当。近年对CIN的治疗趋向于保守,治疗方法多样化,而传统的冷刀锥切术,具有诊断和治疗的双重作用,在临床工作中值得推广使用。

宫颈锥切术是一个古老的妇科手术已有180年的历史。随着锥切方法的不断改进,共在宫颈病变诊断和治疗中的应用越来越广泛,显示出它特有的临床价值。宫颈CKC术切除的宫颈组织为大块标本供病理检查,能全面准确地反映宫颈病变的程度,弥补了阴道镜下多点活检的局限性,降低了对浸润癌的漏诊。本研究中术后4例病变升级为浸润癌的患者,与锥切术明确诊断后行了二期手术,得到了恰当的治疗。切缘阳性、宫颈腺体受累和病变的多中心性是锥切术后病变残留或复发的决定性因素。因此,锥切的病理结果一定要说明这些决定因素的具体情况[3]。对于切缘阳性是否需行再次手术,有不同观点,应根据具体情况而定,本研究中切缘阳性4例,其中3例因病变升级,已行二期手术,1例患者年轻给予随诊。

随着CIN的发病率增多及年轻化,宫颈锥切术的治疗作用越来越重要。其手术方式也在不断更新和发展,包括传统的CKC、激光宫颈锥切术及宫颈环形电切术(LEEP)然而激光及LEEP因其热效应,影响切缘组织的诊断,且治疗深度不及CKC,所以CKC在宫颈病变的治疗中仍发挥重要作用。

宫颈锥切术后的并发症主要包括:手术后出血、子宫颈狭窄及子宫颈机能不全,本组患者中仅有1例术后缝线处出血,经压迫止血后得到治愈,说明术中仔细缝合创面、止血可以很好预防术后出血。锥切前扩张宫颈管至7号扩宫棒,利于术中缝合并预防术后宫颈狭窄及粘连。术前HPV阳性的39例患者术后随访有28例转阴,转阴率71.8%,说明手术切除病灶后使受HPV感染的宿主细胞一并切除,促进了HPV-DNA的转阴,降低了宫颈癌发生的风险。

综上所述,宫颈冷刀锥切术在高级别CIN病变中仍发挥着重要的作用,对于病灶范围大的CINⅡ及CINⅢ的患者不仅可以较彻底地切除病灶、而避免过度治疗影响患者的生活质量,同时可弥补阴道镜下多点活检对宫颈浸润癌的漏诊,且术后并发症少,患者易于接受,值得临床推广。

[1]曹泽毅.妇科常见肿瘤诊治指南[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2007:23.

[2]沈铿,郎景和.子宫颈上皮内瘤变[M].妇科肿瘤临床决策,2007,10(1):75.

[3]沈铿,郎景和.子宫颈上皮内瘤变治疗方法选择:六[J].宫颈锥切术妇科肿瘤临床决策,2007,10(1):67.