腹外伤中胰腺损伤的的诊治体会

郑学洙 邓淑华 尤凤敏

(1.黑龙江省桦川县朝鲜族人民医院 黑龙江桦川 154300； 2.佳木斯市中心医院 黑龙江佳木斯 154002)

胰腺固定于后腹腔,背靠脊柱,前有腹壁、胃和横结肠,受伤的机会不多,因而胰腺损伤比较少见,在腹部损伤中胰腺损伤的发病率＜2%[1],同时由于胰腺位置深,损伤早期缺乏典型的临床表现,诊断和治疗都存在着困难。现总结我科2005年至2010年收治的16例胰腺损伤诊治体会报道如下。

1 临床资料

本组1 6例,男1 1例,女5例,年龄11～66岁,平均(30.3±4.8)岁,损伤原因:交通伤、挤压伤13例,刀刺伤2例,枪弹伤1例;均合并腹腔内其他器官损伤,其中十二指肠胆管远端断裂伤及肠道裂伤5例,四肢骨折4例,肝破裂1例,脾破裂2例,肾挫裂伤1例,颅脑外伤2例,其中2例合并多个脏器损伤。按1990年美国创伤外科协会关于“胰腺损伤的器官损分级标准”[2],本组Ⅰ级损伤4例,Ⅱ级6例,Ⅲ级3例,Ⅳ级1例,Ⅴ级2例。

2 结果

经手术治疗,治愈14例,死亡2例。发生术后并发症7例,并发症发生率43.75%。因术后出现多脏器功能衰竭死亡2例,死亡率12.5%。

3 讨论

由于胰腺位置较深,外伤程度不一且多为多发伤,临床表现多较重且伴有休克,因此提高早期诊断率,对抢救外伤极为关键。根据其具体情况选择进行实验室以及辅助检查,或直接进行剖腹探查。陈雪峰[3]有如下体会:(1)上腹部撞击及挤压病史,腹壁挫伤及受伤着力部位和方向等,伤后恶心、呕吐、较剧烈的腹痛、腹胀、腰背部剧烈疼痛、中上腹部压痛及腹膜炎刺激征等。(2)腹腔穿刺,简便易行,对严重腹部多发伤早期诊断很有帮助,特别是基层医院应重视腹穿,如腹穿阴性可考虑腹腔灌洗检查,穿刺液或灌洗液淀粉增高对胰腺损伤有诊断意义。(3)考虑胰腺损伤,损伤后2h血清淀粉酶就可升高,B超及CT等辅助检查对诊断有重要的诊断意义,其中上腹部CT检查较B超更有意义。实验室中血淀粉酶是疑有胰腺损伤常做的一项检查,胰腺损伤尤其钝性损伤的诊断有一定价值,但淀粉酶的上升程度与损伤程度不一定成正比[4]。

本组13例为闭合性胰腺损伤,均为交通伤所致,方向盘或安全带的瞬间暴力将胰腺挤压于坚硬的脊柱上,造成胰腺不同程度的损伤[5]。常伴有肝、脾、十二指肠及小肠损伤。因胰液侵蚀性强,又影响消化功能,故胰腺损伤的死亡率高达20%左右[6]。闭合性胰腺损伤往往临床表现不特别,如合并其他部位损伤更是增加了诊断的困难。本组7例延迟诊断,我们体会到CT是诊断胰腺损伤的最好手段,胰腺外渗后数小时内的腹部扫描即可显示胰腺改变,轻微的异常提示胰腺损伤,如胰腺周围脂肪出血性浸润或由于液体聚集引起的胰腺周围增厚[7]。本组中1例病人住院21d后,准备出院,查腹部B超时发现胰腺假性囊肿形成,回顾以往CT发现胰腺中部有胰管和胰腺组织不连续,而病人的临床表现却不明显,与杨峰[8]报道相一致。虽说胰液刺激性强,但个体对疼痛耐受不同,所以CT扫描对胰腺损伤的动态观察很重要。

胰腺损伤诊断一旦延迟,不应马上手术,损伤经过炎症刺激、局限、包裹,形成胰腺假性囊肿更容易处理。当然对于合并重症胰腺炎,出现多器官功能衰竭者存活几率很小。因此,对于早期漏诊病例,后又经临床和影像学检查提示胰腺损伤的患者,如生命体征不平稳,当以保命对症处理为主;对于生命指征平稳,但缺乏明确的探查指征者,可以先行非手术治疗。这种情况下,病人临床上要严密观察血白细胞计数、血淀粉酶,腹部B超及CT扫描。当病人发生并发症,如胰腺囊肿、假性胰腺囊肿,或腹膜后蜂窝织炎。待囊肿壁较厚时,再手术。

延误胰腺损伤的治疗可能导致难以估计的后果,因此,对于确诊为胰腺损伤或是高度怀疑胰腺损伤患者,或者上腹部损伤合并腹膜炎,则应早期、积极剖腹探查,原则是:彻底止血、清除坏死组织,合理处理胰腺断端,充分引流,处理合并伤,重视胰腺损伤并发症的处理[9]。

[1]吕云福.现代胰腺外科学[M].北京:人民军医出版社,2003:413～414.

[2]Moore E E,GogbillTH,MalangoniM A,et al.Organ injury scalingII:Pancreas, duodenum, small bowe,l colon and rectum[J].J Trauma,1990,30(11):1427～1429.

[3]陈雪峰.胰腺外伤24例诊治分析[J].中国医药导报,2008,13(3):112～113.

[4]柏愚,李兆申.胰腺损伤的诊断与内镜治疗现状及进展[J].中华消化内镜杂志,2005,22(5):356～358.

[5](美)佩茨曼.创伤手册[M].天津:科技翻译出版公司,2003:249～251.

[6]吴在德,吴肇汉.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2003,7:427～428.

[7]何绍强,隋如新.闭合性腹部外伤致胰腺损伤的CT诊断[J].医学影像学杂志,2006,12(3):261～263.

[8]杨峰.腹部闭合性胰腺损伤的诊治[J].中华普通外科学文献(电子版),2007,1.

[9]万涛,朱冠宝,倪耀忠,等.胰腺损伤的诊治策略探讨[J].肝胆胰外科杂志,2005,17(4):289～291.