跟骨骨折手术治疗疗效分析

(准格尔旗人民医院骨科 内蒙古准格尔 010300)

跟骨是人体最大的跗骨,在人体负重和行走中起重要作用,约占跗骨骨折的60%,占全身骨折的1%～2%,其中75%骨折涉及距下关节[1～2]。跟骨骨折致残率高达30%[3]。其原因在于跟骨骨折复位、固定难度大,骨折畸形愈合[4]。随着科学技术的发展,内固定材料的改进,我院自2004年9月至2009年6月采用切开复位、可塑钛板内固定,结合自体髂骨或用磷酸钙人工骨植入方法治疗跟骨骨折32例,效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组32例,男21例,女11例,年龄21～59岁。左12例,右20例,双侧2例,致伤原因:高处坠落伤22例,车祸伤7例,其他3例,均为闭合性损伤,均累及距下关节并伴有跟骨关节面塌陷,Bohler角:5～0°7例,0～15°25例;按Sanders分型[5]:Ⅱ型8足,Ⅲ型16足,Ⅳ型8足。

1.2 治疗方法

俯卧位,跟骨外侧切口,将皮肤皮下组织及筋膜一起剥离,分离显露跟骨外侧面,用小的骨膜剥离器插入外侧壁的骨折线内,向外撬开跟骨外侧壁,显露关节面的骨折情况,结合术前CT或术前跟骨Χ线正、侧位、轴位、Broden位来确定骨折面,撬拨复位,克氏针临时固定。再选用大小适合的可塑型跟骨钛板固定。撬拨过程中有塌陷者采用自体髂骨或上海瑞邦公司的磷酸钙人工骨填充。术中可用C臂机X线Broden位监控来了解骨折复位情况,以达到满意效果。术后置引流管,常规应用抗生素,患足适当抬高,足踝部非负重功能锻炼,3个月内禁止负重。

2 结果

本组27例均获随访。随访时间6～36个月,平均18个月,效果满意,主要表现患足功能良好,活动无明显受限,能维持工作及生活,X线平测Bohler角平均33°,跟骨宽度基本一致,采用ReigrtonNebraska百分制[6]评定疗效,优15例、良13例、可2例,差2例,优良率92%。

3 讨论

3.1 手术特征

(1)Sanders分型:Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型;(2)Bohler角减少10°以上;(3)有跟骨内翻移位,畸形;(4)手法复位不满意。

3.2 手术入路

根据尸体解剖血管灌注结果来看,腓动脉主要供应足跟底部的皮肤,胫前动脉则主要供应足背决大部分皮肤,因此选择在腓动脉和胫前动脉的交界处作为切口进入点可最小影响皮肤血供[7],即外侧切口。另外,唐茂林等报告[8],腓动脉下端与胫前、胫后动脉有丰富而粗大的吻合,有益于跟骨骨折和手术切口愈合。

3.3 手术要点

(1)恢复跟骨高度。跟骨高度丧失可致跟踺松弛,提踵困难,跟距关节平衡破坏,造成创伤性关节炎。(2)恢复Bohler角。因Bohler角减少或消失,不可避免地影响到距下关节的对合,研究表明[9],后关节的凸面于距骨凹面相交错,生物学上具极高的稳定性,因此,Bohler角常被用作判定跟骨骨折严重程度和评估跟骨骨折治疗效果的重要指标。(3)内固定材料。本组全部采用俞光荣等设计的可塑型跟骨钛板。这种钢板后部由上、中、下三臂组成,可以分别固定于跟骨丘部,跟骨后部舌形骨折块,跟骨外下粗隆骨折块,再加上跟骨前突的固定,能牢固地固定跟骨骨折并恢复良好形态,同时由于钛的组织相溶性好,对减少切口感染有益处。(4)术中用C臂机Broden位监控,可以了解骨折复位情况,Broden位是指:患侧小腿内旋45°以下胫腓联合为中心进行摄片或透视,投照管球应在矢状面上向头侧倾斜10、20、30、40°多次拍摄或透视。(5)植骨。笔者认为,关节骨有塌陷骨折,必须进行植骨,若不进行植骨则容易造成关节面再次塌陷。植骨材料传统方法运用自体髂骨,取髂骨可造成患者一定创伤,并可能取骨部位留有后遗症,而采用磷酸钙人工骨填充方便,可负重,故为一种较好的植骨新型材料。(6)预防并发症。①手术时机:一般在伤后7～10d,待肿胀消退为最佳手术时间;②术中注意无创操作:切开皮肤、皮下组织、深筋膜时,需将皮瓣整体向上翻起,必要时行缝针将深筋膜、皮肤全层缝合,防止分离,减少用电刀,避免过度牵拉;③术毕另外置引流管,切口褥式缝合,引流管置留48～72h,并可适当延长;④术后有条件可用静脉泵减轻患肢肿胀和淤血。

总之,我们认为切开复位可塑型钛板治疗跟骨关节内骨折是一种好的选择,可以明显提高跟骨骨折疗效,减少并发症。

[1]Lowery RB,Calhoun JH.Fracture of the Calcaneus.PartⅠ∶Anatomy,injury mechanism and classification(see comments)[J].Foot Ankle Int,1996,17(4)∶230～235.

[2]Stone ML.Intra-articular calcaneal fractures∶Current Concepts[J].Clin Podiatr Med Surg,1995,12(4)∶551～564.

[3]Heppenstall RB.Fracture treatment and Healing[J].Philadelphia∶W.B.Saunders Company,1980,860～868.

[4]Anglen JO.Advances in treatment of calcaneus fracture[J].Mo-MED,1993,90(4)∶183.

[5]Sanders R,Greory P.Operative treatment of intraarticular fracture of the calcaneus[J].Orthop Clin North Am,1995,26(2)∶203～214.

[6]Mc Master M.Disability of the hindfoot after fracture of the tibial shaft[J].J Bone Joint Surg(Br),1976,58(1)∶90.

[7]梅炯,俞光荣.跟骨及其周围结构的临床解剖学研究[J].中国临床解剖学杂志,2004,22(1):36～39.

[8]唐茂林,吴石头,石谨,等.逆行岛状V型腓骨肌皮瓣修复后足缺损的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志,2000,18(2):110～112.

[9]刘明廷,毛宾尧,杨星光,等.距下关节内在稳定机制的探讨[J].中国矫形外科杂志,1995,2(1):31.