腹部手术-早期肠内营养

(黑龙江省七煤集团总医院 黑龙江七台河 154600)

外科手术创伤和术后应激期将引起机体的高分解代谢,从而加剧营养不良。为此,如何在术后早期发现营养不良,并对进食不足患者及时给予合理有效的营养支持治疗日益受到临床重视。传统术后早期给予全肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)在减少感染性并发症、增强机体免疫力和促进伤口愈合方面的作用,意见已趋一致。但术后早期开展肠内营养,特别是附加空肠造口的安全性尚存争议。为评价腹部大手术后经空肠造口实施早期肠内营养(EEN)疗效及可行性,自2002年9月至2005年5月,我们对60例上腹部大手术后患者经空肠造口给予EEN支持进行临床观察,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2005年1月至2009年1月于我科行胰十二指肠切除术40例,其中男28例,女12例,平均年龄65.5岁。随机分为EN组23例和PN组17例,营养组术中预置空肠营养管。

1.2 PN与EN方法

23例胰十二指肠切除术患者术中预置空肠营养管,于术后24h内开放营养管,进行早期EN支持。术后第1天经小肠营养管恒温、均匀泵入5%葡萄糖盐水250mL。术后第2、3天经小肠营养管滴入成品制剂或米汤牛奶500～1000mL,量及浓度逐渐增加,如出现腹胀腹痛,暂停2～3h,能量不足部分由PN补足。

1.3 观察检测项目

术后观察患者的肛门排气、排便时间[1]以及测定反映肠黏膜屏障功能变化及肠黏膜通透性的指标,即尿中乳果糖(L)/甘露醇(M)及血浆中内毒素、免疫球蛋白A(IgA)指标的变化。

2 结果

2.1 2组患者术后肛门排气及排便时间比较

EN组肛门排气时间及排便时间均比PN组缩短(P＜0.01),见表1。表1 2组患者术后肛门排气排便时间比较(略)

2.2 2组术后第7天L/M、内毒素、IgA指标变化

术后第7天2组尿中L/M及血浆内毒素均比术前增高,但PN组比EN组增高明显;IgA水平有所下降,但PN组比EN组下降显著(P＜0.01或P＜0.05),见表2。表2 2组手术前后L/M、内毒素及IgA检测结果比较(略)

3 讨论

EN组术后排气排便时间比肠外营养组明显缩短,考虑是由于食物刺激胃肠道激活了肠道神经内分泌免疫轴,促进肠道激素和胃激素的合成与释放,加速恢复胃肠分泌和蠕动功能的结果。肠黏膜通透性改变可准确反映肠黏膜损害[2]。测量乳果糖、甘露醇排泄率的比值、血清内毒素的变化均可反映肠黏膜通透性,可作为监测肠屏障功能的有效指标[3]。2组术前尿中L/M、血浆内毒素差异均无显著性(P＞0.05),术后第7天,2组尿中L/M、血浆内毒素均较术前增高,但PN组L/M、血浆内毒素均较EN组增高明显(P＜0.01);术前EN组及PN组IgA差异无显著性,2组患者术后第7天IgA较术前均有所下降,但EN组下降幅度小于PN组(P＜0.01)。肠道是人体最大的免疫器官,体内60% IgA由肠黏膜分泌。当黏膜功能受损时,肠黏膜的分泌功能必将减弱,IgA分泌明显减少,导致全身免疫力下降,从而增加术后感染率。从表2结果显示,术后EN组IgA较PN组下降幅度小,提示EN直接刺激肠道、营养肠道,防止肠道废用性萎缩,促使肠道相关淋巴组织分泌免疫球蛋白,使机体的体液免疫得到保护,进而有利于保持肠道黏膜的免疫屏障[4],提高全身免疫力,增强大手术后机体抵抗力,降低术后并发感染率,从而促进术后病情恢复。

综上所述,大手术后早期EN通过缩短肛门排气排便时间、促使肠道相关淋巴组织分泌免疫球蛋白、保持肠道黏膜的免疫屏障,可明显减少肠道细菌移位,并显著提高机体的免疫力、增强营养,从而减少术后感染、吻合口瘘、伤口裂开等并发症,加速术后的恢复,值得临床上推广。

[1]龚龙波,夏红,吕孝鹏,等.贲门癌术后经鼻肠管肠内营养支持的临床应用[J].实用医学杂志,2008,24(21):3701～3703.

[2]Wildhaber BE,Yang H,Spencer AU,et al.Lack of enteral nutrition-effects on the intestinal immune system [J].Journal of Surgical Research,2005,123(1)∶8～16.

[3]蒋小华,李宁,刘放南,等.健康国人肠黏膜通透性的检测[J].肠外与肠内营养,2001,8(4):233.

[4]吴旭东,梁继刚,张虹,等.肠内营养对胃癌患者术后肠黏膜屏障功能的影响[J].中国医师进修杂志,2007,30(12):9.