48例经尿道前列腺切除术的麻醉经验

王明慧(黑龙江省肇源县中医院麻醉科 黑龙江肇源 166500)

前列腺肥大是老年男性常见的疾病。因严重影响正常排尿而往往需要手术治疗。我院应用尿道前列腺切除(TURP)治疗前列腺肥大48例,现将其有关麻醉情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

年龄50～75岁,平均64.5岁,病程最长11年,最短半年。计有胃癌、膀胱癌、食道癌术后各1例;高血压、冠心病及心电图异常者13例;肺气肿3例;糖尿病1例;直肠指检前列腺肥大I°11例、Ⅱ°22例、Ⅲ°15例。

1.2 麻醉方法

术前常规肌注苯巴比妥钠0.1g,麻醉军用连续硬膜外阻滞(正入法或侧入法,19例,阴韧带钙化,正入法无法成功,改为侧入法成功)。穿刺点选L3～4向上置管3.0cm,用1.66%利从卡因、0.2%地卡因混合液(内含1：20万单位或1：40万单位肾上腺素),按照小量多次注药的原则。麻醉阻滞范围：胸10～骶4。麻药量用量最大为30mL,最小8mL,手术时间最长180min,一般病人手术时间110～160min左右。

1.3 灌注液配法及使用情况

山梨醇及甘露醇合剂(山梨醇2.7g或甘露醇0.54g/100mL溶液)。将2个各装1250mL的输液瓶掉在输液架上,用Y型管连接,液面距手术床高度60cm,溶液随用随配。

1.4 对10例在手术前、术中、术后测定血钠。

2 结果

8例术毕血钠较术前平均下降(10±1.4)mmol/L,2例手术开始后30min血钠较术前分别下降13.3mmol/L与14.5mmol/L;1例食道癌术后患者在术后开始后80min病人感觉视力障碍,后烦躁不安,肌肉痉挛性抽搐,此时灌注液进行膀胱灌注己达16000mL,急查血钠114mmol/L。诊断：低钠性水中毒。经输入5%氯化钠300mL,0.9%氯化钠1000mL及速尿20mg后症状明显缓解。其余病例手术经过均平稳。

3 讨论

经尿道前列腺切除术应注意老年人麻醉和手术的一些特殊问题,如心血管和肺功能差,术前应进行充分准备。本手术需灌注液充溢膀胱,使视野清晰。但灌注液经前列腺包膜静脉窦和创面毛细血管吸收后,血液被稀释引起水中毒、低钠血症是经尿道切除的严重并发症。膀胱由灌注液的吸收量较大,有人报告每分钟达10～30mL。对水中毒低钠血症贵在预防,我们采取以下主要措施：(1)静脉输液量应适当限制;(2)灌注压力不宜超过40cm水柱;(3)本组使用的为4%甘露醇低渗溶液,因甘露醇能产生利尿作用,即使部分灌注液进入血液循环,也能迅速地从肾脏排出去,对预防水中毒起重要作用;(4)灌注液吸收量与关注时间和手术操作损伤静脉窦和毛细血管的面积及前列腺的大小、充血程度及每次在尿道内停留时间的长短有关,所以尽量缩短手术时间,避免切除过深致静脉窦开放,从而使大量灌注液吸收;(5)为解决可能发生的低钠,术中静脉输入含氯化钠的溶液;(6)如手术时间延长,和病人出现血压升高,脉压增大、恶心呕吐、视力模糊、神志不清等症状和体征,术中及术后应测血钠,防止水中毒和低血钠血症。因为水中毒时,细胞外液量增大,血清钠浓度降低,渗透压下降。因细胞内液的渗透压相对较高,水移向细胞内,结果使细胞内、外液的渗透压均降低,量增大。此外,增大的细胞外液量能抑制醛固酮的分泌,使远曲肾小管减少对钠离子的重吸收,钠离子从尿内排出增多,因而血清钠浓度更加降低。如果发生明显的水中毒症状和体征,立即用5%高渗氯化钠溶液静滴,并使用利尿药。

本手术估计出血量比较困难,因为灌注液量大,出血被灌注液冲洗。有人采用红细胞压积方法测定出血量。本组采用观察患者血压,指甲床及眼结膜微血管的变化,粗略地估计出血量。

低钠综合症有神志、意识改变。为不影响监测,术中以不宜用或少用辅助药物。为此,本组无一例术中使用辅助药物。

膀胱穿孔时由于术者操作失误引起的。膀胱穿孔的预防和早期诊断十分重要的。因此要求麻醉要完善,术中要密切观察病情变化,一旦发现血压下降、出汗、恶心呕吐、呼吸紧促、腹部膨胀者,应怀疑有膀胱穿孔的可能。应立即查明原因,马上采取措施将腹腔内外的灌注液排出去,否定后果是严重的,应高度警惕。