我国社区高血压人群分级管理的研究进展

卢海霞，何 炜，耿桂灵

我国社区高血压人群分级管理的研究进展

卢海霞，何 炜，耿桂灵

高血压病的累积人口在我国不断增加，提高高血压人群的整体生活质量成为众多医疗难题之一。分级管理模式的提出为社区高血压患者提供了一条有效的干预管理方法，本研究将分级管理多年的进展及存在的问题进行综述，以期为社区高血压管理提供参考和借鉴。

高血压;分级管理;效果;社区

在我国，随着人口老龄化、高血压患病率的增长、累计人口的不断增加，如何利用有限的社区卫生资源为社区高血压人群提供更有效的健康卫生服务，更好地满足患者的卫生服务需求，成为研究的难点和热点。高血压社区分级管理的提出为解决这一难题提供了一条有效的途径，90年代末期我国部分城市初步试行高血压的社区分级管理，至今开展 10余年［1］。2006年10月， 《社区高血压防治手册》(试行稿)正式提出了高血压分级管理的方法和内容。本研究根据文献分析，对社区高血压患者分级管理的研究进展及存在的问题进行综述，以期为社区高血压管理提供参考和借鉴。

1 社区高血压分级管理的开展

高血压的分级管理最先在上海［2］、杭州［3］、北京［4］及广州［5］等大城市开展。开展的流程大致都是先通过对社区居民进行普查、问卷、家访、查阅社区医院信息等获取社区人群的基本健康信息内容。在规范化测量血压的前提下，根据世界卫生组织分级标准筛选出高血压患者，对这类人群建立纸质或电子健康档案，再根据《社区高血压防治手册》管理方法进行一、二、三级管理。

2 社区高血压分级管理的效果

2.1 管理覆盖率升高 杭州市潮鸣街道刀茅巷社区、长庆街道水星阁社区的管理率为92.3%［3］;北京市朝阳区内三社区的高血压患者管理率为89.7%［4］;山东潍坊社区高血压患者的分级管理率达89.53%［6］。

2.2 健康知识知晓率、治疗率、控制率提高 王军秀等［7］研究表明，高血压患者对相关健康知识的知晓率干预前为40.7%，干预后上升至78.6%。宋建华［8］等研究显示，分级管理后高血压人群的健康知识的知晓率上升。李元召等［9］、张文兵［10］的研究都表明干预后患者的高血压防治知识的知晓率上升。

2.3 依从性提高，生活方式有所改善赵欣等［4］研究的234名干预对象在接受干预后，生活方式有不同程度的改善。李元召等［9］研究得出，干预组患者干预后的不良生活习惯与对照组比较，差异有统计学意义。吴梅等［11］研究表明干预后高盐高脂饮食、运动、遵医服药、血压与干预前比较，差异有统计学意义 (P＜0.05)，饮酒、体质指数、腹围、三酰甘油有明显改善 (P＜0.05)。

2.4 血压下降 赵欣等［4］、谷晓宁等［12］的研究得出，分级管理能够有效地降低血压，血压的控制率增高。袁丽华等［13］对社区高血压患者通过连续5年的分级管理，血压水平有明显的下降，收缩压平均下降了15.02 mm Hg，差异有统计学意义(P＜0.05);舒张压平均下降了10.31 mm Hg，差异亦有统计学意义 (P＜0.05)。

2.5 并发症发生率和死亡率降低、生命质量提高 阮晓楠等［6］研究得出，山东潍坊社区高血压患者干预组的脑卒中发病率为198.73/10万，死亡率77.28/10万;对照组的脑卒中发病率为222.23/10万，死亡率 80.81/10万。罗钟利［14］研究表明，浦东新区潍坊街道高血压并发脑卒中的概率由原来274.69/10万下降至234.33/10 万。沈妹［15］、王军秀等［7］的研究得出，心脑血管疾病并发症的发病率明显低于分级管理干预前。李华英等［16］的研究结果得出该模式干预后能够降低并发症。

2.6 医疗费用减少 周学富等［17］研究表明，分级管理后高血压的治疗成本减少58.12%。目前有关医疗成本的相关研究还很少，可能是因为医疗费用的研究过程中有很多混杂干扰因素，如:药物的种类、血压的级别、医疗保障的不同等使组间的均衡性较差。

由此可以得出，分级管理能够有效地控制患者血压，增强患者对疾病的正确认识，改善不良的生活习惯，培养健康的生活方式，减少并发症的发生，降低医疗费用，提高高血压人群的生活质量［18］。

3 存在的问题及展望

3.1 管理范围狭窄、标准欠灵活、量化指标不够 社区高血压人群分级管理所选择的社区均是卫生条件较好的社区，就整体高血压人群而言，分级管理率还是很低。如闸北社区所有高血压患者的分级管理率才达到10.22% ～16.24%［19］，另外在有些偏远地区还未正式开展。王文等［20］很早就指出我国高血压防治的关键在基层，因此应加大分级管理的整体覆盖率。注意运用此模式的干预过程中需按照实际情况做调整，如气候变化会出现血压波动，应适当增加随访次数，及时调整药物和治疗方案，尤其高危及极高危患者［21］;多数老年人除了有高血压外还兼有其他的慢性病 (如糖尿病)［22］，所以在干预过程中，应注意按照患者的实际状况进行指导。与国外类似文献相比，国内研究评价效果时常运用“有效”、“明显改善”、“效果显著”、“血压控制在……以下”等很模糊的概念描述干预效果［3，11，21］，量化指标还需加强，以后的研究中应该采用更加直观精确的评价方法。

3.2 自我责任感不强［23］，致使不良的生活行为改变困难 国际上高血压非药物疗法的主要内容包括:医疗人员开展健康教育帮助患者改变不良生活方式，特别是限制高脂肪、高盐及低钾的摄入，减少吸烟、饮酒，增加活动量，减少肥胖发生率等［24］。然而证据显示我国现在处于发展阶段，工作和生活的节奏都很快，人们的精神压力很大，自我责任感不强，所以很多不健康的生活方式难以去除，健康教育也难以推行［25］。因此虽然生活方式和行为习惯的改变是高血压防治最理想的措施［26－28］，但是实施过程需根据患者受教育水平［29］、性别［30］等开展具有针对性的健康教育，增强患者的自我责任感。内容除指导其定期测量血压外，必要时还需进行面对面指导，向患者推荐个性化的健康教育资料，和患者一起制定合理的饮食、锻炼和其他需干预方面的计划，增加患者的共同参与度［26］，使每位患者都能在深刻认识到高血压病最基础治疗为建立健康生活方式［31］，并且积极主动地改正不良生活方式，主动防治和预防肥胖［32－34］。

3.3 未充分发挥社区资源的作用 社区卫生服务是防治高血压病的主要资源，所能提供给患者的社会支持在高血压防治中起到举足轻重的作用［35］。高血压的治疗需要坚持终身服药及改变不良的生活方式，而患者能否坚持，除自身信念、意志外，还与家人、朋友的支持和帮助密不可分［36］。因此在实施分级管理的过程中，管理人员应自身确立社会支持理念，强化患者已有的社会支持网络，创建新的社会支持网络［37］。

3.4 在社区高血压患者的分级管理中心理干预未充分体现 随着国家对社区卫生服务的重视及慢性病研究领域的扩展，已有很多心理干预模式得到国内外专家的认证，在慢性疾病的控制和治疗方面效果明显。如聚焦解决模式，以良好关系为基础，用“欣赏”的眼光看待患者，相信其能实现自己的疾病康复目标［38］。Viner等［39］、Nakano 等［40］、骆 宏 等［41］在糖尿病、高血压的干预中运用此模式，取得较好的效果。此外跨理论模式［42］、赋能模式［43］、保护动机理论［44］等对改变人们的不良行为有指导意义。但在分级管理中，心理干预未能得到充分的应用。因此我们可以尝试将心理模式运用到高血压患者的分级管理干预中，探索其效果，寻找更好的社区高血压护理干预模式为高血压患者服务，还可以为以后社区高血压的干预提供理论依据。

3.5 高血压的一级预防待加强、动态血压应引起重视 分级管理模式的重点是高血压二级和三级预防，而高血压是遗传因素和环境因素长期相互作用的结果［45］，高血压前期与心脑血管病及代谢综合征发生的关系相当密切［46－49］，因此应加强一级预防，以降低后期并发症的风险。该模式测量血压是按照国家高血压防治手册的要求定期测量，但忽略了动态血压检测这一重要内容。胡大一等［50］于2002年就指出动态血压监测比诊所血压可能更强地提示预后，医护人员及患者自身应该重视动态血压水平的检测。但实施过程中，运用动态检测仪的可能性较小，因此社区卫生人员可以考虑教会患者自我监测血压及记录的方法［51－52］。

综上所述，在整个实施过程中，可以尝试运用循证思维模式进行干预，这种寻找问题、查找实证的方法既可以提高干预者自身理论，又能加强干预效果［53］。今后的社区干预措施中，注意改善已经存在的这些问题，并且将一些成熟理论模式应用于干预中必将有助于改善我国高血压的防治现状。

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Progress on Study of Classification Management of Community Hypertensive Patients in China

LU Hai－ xia，HE Wei，GEN Gui－ling.School of Nursing，Nantong University，Nantong 226001，China

The cumulative population of hypertension in China continues to increase，and how to improve the overall quality of life of hypertension has become one of many medical problems.Performance of classification management for the community hypertension patients provides an effective intervention.In this article we review the latest progress on study of classification management of community hypertensive patients.

Hypertension;Classification management;Effect;Community

R 197 R 544.1

A

1007－9572(2011)12－4010－03

南通市科技局重点课题(XA2009001－7);南通市应用研究计划课题(k2010071)

226001江苏省南通市，南通大学护理学院

耿桂灵，226001江苏省南通市，南通大学护理学院;E－mail:gengguiling@yahoo.com.cn

2011－08－18;

2011－11－03)

(本文编辑:闫行敏)