2型糖尿病血管并发症与早期认知障碍临床相关性研究

姚 蔚，张 倩，方 琦，张立娟，方铭喜

2型糖尿病血管并发症与早期认知障碍临床相关性研究

姚 蔚，张 倩，方 琦，张立娟，方铭喜

目的 探讨2型糖尿血管并发症与早期认知障碍的相关性。方法 选取119例2型糖尿病患者，根据血管并发症情况分为3组 (A组为大血管并发症组，B组为微血管并发症组，C组为联合血管并发症组)，均测试血压、空腹血糖 (FPG)、糖化血红蛋白 (HbA1c)、总胆固醇 (TC)、三酰甘油 (TG)，并完成连线测验、威斯康星卡片分类测验 (WCST)、韦氏记忆量表测验。结果 3组糖尿病患者的血糖、血脂、血压、HbA1c水平间差异无统计学意义(P＞0.5);但3组患者的连线测验、WCST、韦氏记忆量表中的短时记忆及瞬时记忆成绩比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)，且C组成绩最差，B组成绩次之;长时记忆方面，A组患者成绩显著优于B、C组，差异有统计学意义(P＜0.05)，而B组与C组比较差异无统计学意义 (P＞0.05)。结论 2型糖尿病患者联合血管损伤较单纯血管损伤的认知障碍更加明显;但与单纯血管损伤相比，其微血管并发症较大血管并发症危险性增加。

糖尿病，2型;认知障碍;糖尿病血管病变

随着人口老龄化，痴呆给社会带来了沉重的压力，而糖尿病作为痴呆的独立危险因素已经得到广大学者的认同。但是，痴呆的最早期阶段如果给予有效的干预可延缓其发生。同时，糖尿病引起痴呆的原因是多方面的，如果能了解糖尿病是如何加速早期认知障碍的进展，那么将对认知障碍的干预及延缓认知功能减退的发生有重要意义。本研究通过对2型糖尿病(T2DM)患者血管并发症与早期认知障碍的关系进行临床观察，探讨不同的血管并发症对认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年7月—2010年11月在我院内科住院治疗以及门诊就诊的50～70岁的T2DM患者，应用简易智能精神状态检查量表 (MMSE)对其进行筛查，选择＞25分且排除痴呆者作为研究对象。糖尿病诊断标准均符合世界卫生组织 (WHO)1999年糖尿病诊断分型标准，均无严重低血糖发作和酮症酸中毒，均为右利手，无酗酒史、相关神经精神疾病史、服抗抑郁药物史，排除:甲状腺功能减退、中枢神经损伤的局灶体征和 (或)相关影像学证据证实为脑卒中及其他引起中枢神经损伤的疾病或病史，如肿瘤、感染、一氧化碳中毒、中枢神经脱髓鞘疾病等。

根据血管并发症情况 (如动脉粥样硬化、糖尿病眼底病变、糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变)，分为3组。A组:大血管并发症组，40例，其中男22例，女18例;平均年龄(63.0±8.1)岁;受教育时间 (7.9±3.1)年;病程 (5.0±1.1)年。B组:微血管并发症组，34例，其中男18例，女16例;平均年龄 (65.3±7.1)岁;受教育时间 (9.6±3.9)年;病程 (5.1±2.4)年。C组:联合血管并发症组，45例，其中男25例，女20例;平均年龄 (60.6±5.7)岁;受教育时间 (9.0±2.5)年;病程 (4.6±1.3)年。3组患者的年龄、性别、受教育时间、糖尿病病程间有均衡性。

1.2 方法 3组患者均进行颈动脉及椎动脉血管超声检查、眼底检查、24 h尿清蛋白定量并计算其排泄率、四肢肌电图检查，根据检查情况进行分组。测定认知功能当天清晨测血压、空腹血糖 (FPG)、糖化血红蛋白 (HbA1c)、总胆固醇(TC)、三酰甘油 (TG)。由两位专职医师负责认知功能测定，包括:(1)连线测验，主要测定被试者的注意力、心理活动的灵活性;(2)威斯康星卡片分类测验 (WCST)，主要测定被试者抽象概括能力;(3)韦氏记忆量表，主要测定被试者的长时记忆、短时记忆和瞬时记忆。测定结果按规定给出原始分数后查表转化为标准分。

1.3 统计学方法 采用SPSS 11.0统计分析软件进行统计检验，多组间比较采用方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血压、血脂、FPG和HbA1c的比较 3组患者血压、血脂、FPG和HbA1c水平比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

2.2 认知功能量表检查结果 (1)连线测验结果:A、B、C组患者完成测试所需时间分别为 (70.2±16.8)s、(79.9±12.4)s和 (82.3±15.1)s，3组间比较差异有统计学意义(F=13.96，P＜0.01);且C组测试所需时间与其他两组比较差异均有统计学意义 (P＜0.05)。(2)WCST成绩比较:3组患者WCST测验各类成绩比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05);其中C组成绩最差，B组成绩次之，组间两两比较差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。(3)韦氏记忆量表成绩比较:3组患者的短时记忆、瞬时记忆成绩比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05)，其中A组各项均优于其他两组，C组相比较最差，组间两两比较差异均有统计学意义 (P＜0.05);长时记忆方面，A组成绩显著优于其他两组 (P＜0.05)，但B组与C组相比较 (除外累加成绩)差异无统计学意义 (P＞0.05，见表3)。

表1 3组患者血压、血脂、FPG和HbA1c水平比较(±s)Table 1 Comparison of pressure，FPG，HbA1c，TC and TG in three groups

表1 3组患者血压、血脂、FPG和HbA1c水平比较(±s)Table 1 Comparison of pressure，FPG，HbA1c，TC and TG in three groups

注:FPG=空腹血糖，HbA1c=糖化血红蛋白;SBP=收缩压，DBP=舒张压，TG=三酰甘油，TC=总胆固醇

组别 例数 FPG(mmol/L)HbA1c(%)SBP(mm Hg)DBP(mm Hg)TG(mmol/L)TC(mmol/L)A组 40 7.01±1.01 6.24±1.15 140±15 81±8 4.43±1.021.86±0.35 B组 34 6.99±0.88 5.79±1.03 138±14 77±9 3.68±1.12 1.76±0.45 C组 45 7.10±0.71 6.40±1.20 136±15 78±7 4.08±0.98 1.80±0.37 F 2.44 4.07 7.43 8.68 4.35 9.28 P值值0.267 0.223 0.289 0.153 0.067 0.240

表2 3组患者WCST成绩比较(±s)Table 2 The comparison of Wisconsion card sorting test in three groups

表2 3组患者WCST成绩比较(±s)Table 2 The comparison of Wisconsion card sorting test in three groups

注:与 A组比较，*P＜0.05，△P＜0.01;与 B组比较，▲P＜0.05，◇P ＜0.01

组别 例数 分类次数 总错误数 坚持性错误数 坚持性错误(%)概括力水平(%)A组 40 4.2±1.1 26.0±15.8 14.3±6.2 12.1±3.0 51.2±11.9 B组 34 3.6±1.5* 32.7±12.9△ 16.9±5.4* 13.8±2.8* 48.9±12.7*C 组 45 3.2±1.9△▲ 40.4±16.7△◇ 20.7±6.9△◇ 15.3±3.3△▲ 46.0±10.8△▲F 0.022 0.011 0.002 0.038 0.001 8.97 23.04 18.79 12.07 11.29 P值值

表3 3组患者韦氏记忆量表成绩比较(±s)Table 3 Comparison of Wechsler memory scale in three groups

表3 3组患者韦氏记忆量表成绩比较(±s)Table 3 Comparison of Wechsler memory scale in three groups

注:与A组比较，*P＜0.05，△P＜0.01;与B组比较，▲P＜0.05，◇P＜0.01;表内成绩均为标准分

组别 例数 长时记忆1顺数至100 100倒数至1总记忆商A组 40 9.0±2.1 10.1±1.8 10.3±2.1 9.5±2.0 8.9±1.9 9.3±2.0 6.2±1.8 8.4±1.3 7.7±2.7 9.6±2.1 99.0±10.7累加短时记忆图片回忆 视觉再认 视觉再生 联想学习 触摸测验 理解记忆瞬时记忆(背数)B组 34 8.5±3.0△ 9.4±2.2△ 9.9±1.9* 9.0±1.9* 8.5±1.7* 9.2±2.5* 5.9±2.0△ 8.3±2.0* 7.5±1.9△ 9.1±1.9△ 95.8±12.6*C组 45 8.3±2.5△ 8.9±1.9△ 9.6±2.5△▲ 8.6±2.3△▲ 8.0±2.8△◇ 8.7±1.7△◇ 5.7±2.3△ 8.1±2.0△▲ 7.4±2.2△▲ 8.8±2.3△▲ 90.4±15.4△◇F 5 10.90 P值 0.020 0.003 0.018 0.007 0.017 0.041 0.004 0.01值1.89 5.67 4.89 3.79 6.67 9.10 3.03 1.71 1.67 3.5 4 0.006 0.004 0.036

3 讨论

近年来，糖尿病对中枢神经系统的影响已引起人们的重视，“糖尿病脑病”这一概念也被逐步丰富和完善，虽尚无标准定义，其基本可以概括为“糖尿病引起的认知障碍和大脑的神经生理及结构改变”［1］。其发生发展是多种因素综合作用的结果。本试验是从糖尿病患者血管损伤角度分析不同的血管损伤对糖尿病脑病的影响。

有研究表明糖尿病患者认知障碍具有自身特点，主要表现为学习能力下降，记忆功能减退，语言、理解、判断能力受影响［2－3］。本研究中的3种认知功能测定提示糖尿病患者因血管并发症不同，在注意力、心理活动的灵活性、抽象概括能力、短时记忆以及瞬时记忆方面存在显著差异，且微血管并发症者测试结果显著差于大血管并发症者;但在长时记忆方面，微血管并发症者及联合血管并发症者无显著差异，表明微血管病变可能对长时记忆影响更为深远。故本试验表明糖尿病患者存在联合血管损伤较单纯血管损伤其认知障碍衰退更加明显;但与单纯血管损伤相比，其微血管损伤较大血管损伤危险性增加，这也与左玲俊等［4］的研究结果相一致。其可能的机制是慢性高糖的毒性作用，使微血管的数目减少、基底膜增厚、葡萄糖转运子 (GLUT－1)的表达减少，从而使脑组织血流灌注减少，对葡萄糖的摄入降低，导致缺氧性脑损伤和脑能量不足;另一方面，高血糖可引起线粒体功能障碍，并进一步激活凋亡相关蛋白，从而引起神经元凋亡;此外，高血糖直接或间接作用于血管壁细胞和其基质成分，引起内皮细胞功能紊乱。这也与本研究发现的大血管损伤协同加重了微血管损伤对糖尿病脑病的发生相一致。糖尿病患者对认知障碍，尤其是早期认知障碍，也是通过血管损伤途径，尤其是微血管损伤参与疾病发生发展过程的，其大血管损伤起到协同作用。但本试验对于各个组间治疗方法、血胰岛素、C肽之间未进一步细分，现有试验表明胰岛素抵抗时可通过胰岛素信号调节系统和胰岛素降解酶作用，引起某些退行性神经病变，从而影响中枢神经功能［5］，而胰岛素治疗或急性提高胰岛素水平可显著改善认知功能损伤［6］。但也有研究表明，高胰岛素血症时，即循环系统胰岛素水平高者比胰岛素水平低者MMSE测验错误率更高［7］。

糖尿病认知功能损伤不单是血管性痴呆［8］，其发生发展是体内多种因素共同作用的结果，但微血管损伤在其发生发展过程中起到更为重要的作用，不仅通过其直接对脑细胞损伤所致，也可能存在微血管损伤和神经元病变损伤共同的病理生理过程［9］，这也为更好地预防并发症发生、改善认知功能及提高患者生活质量提供了可能。

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3 张松筠，易莲，张庆九，等.维生素C对老年2型糖尿病患者轻度认知功能障碍的影响及机制研究 ［J］.中国全科医学，2010，13(9):2903.

4 左玲俊，徐俊冕，季建林，等.并发微血管病变的2型糖尿病患者的认知功能研究［J］.中国临床心理学杂志，2001，9(2):103－105.

5 Schubert M，Gautanm D，Surjo D，et al.Role for neurinal insulin redidtance in nermal older adults［J］.Neurology，2003，60:1899 －1930.

6 Kem W，Peters A，Fruehwald－Schultes B，et al.Improving influence of insulin on cognitive functions in humans［J］.Neuroendocrinology，2001，74(4):270 －280.

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9 陈小容，聂本刚.阿托伐他汀钙对血管性认知障碍合并高脂血症患者的血脂及认知功能的影响［J］.中国全科医学，2009，12(8):1382.

Clinical Relations between the Vascular Complication of Type 2 Diabetes and Mild Cognitive Impairment

YAO Wei，ZHANG Qian，FANG Qi，et al.The Zhoupu Hospital of Pudong New Area，Shanghai 201318，China

ObjectiveTo explore the clinical relations between the vascular complication of type 2 diabetes and mild cognitive impairment.Methods 119 patients with type 2 diabetes were divided into three groups according to the vascular complications.Group A was macrovascular complication.Group B was microvascular complication.Group C was complex vascular complication.The three groups were tested pressure，fasting plasma glucose(FPG)，glycosylated hemoglobin(HbA1c)，cholesterol(TC)，triglyceride(TG)，Trail making test，Wisconsion card sorting test(WCST)，Wechsler Memory Scale(WMS).ResultsThe data of pressure，FPG，HbA1c，TC ，and TG in patients were no difference(P ＞0.05).But the test dates of Trail making test，WCST，short－ term memory and immediate memory in the three groups were significant difference(P ＜0.05).The data of the C group was worst.The B group was worse.About the long－term memory，the test dates of A group was best significantly compared with B group and C group(P＜0.05).There were no significant difference between B group and C group(P＞0.05).ConclusionThe mild cognitive impairment of type 2 diabetes was relative with the vascular complication.But the microvascular complication was more important compared with the macrovascular complication in the role of mild cognitive impairment.

Diabetes mellitus，type 2;Cognition disorders;Diabetic angiopathies

R 587.1

A

1007－9572(2011)12－4045－03

201318上海市浦东新区周浦医院内分泌科 (姚蔚，方琦，方铭喜)，神经内科 (张倩，张立娟)

姚蔚，201318上海市浦东新区周浦医院内分泌科;

E－mail:bngbeng1979@yahoo.com.cn

2011－06－12;

2011－11－15)

(本文编辑:刘莉)