抗凝抗血小板药物围术期应用与起搏器植入术后囊袋血肿形成的关系研究

许伟源，郭航远，彭 放

抗凝抗血小板药物围术期应用与起搏器植入术后囊袋血肿形成的关系研究

许伟源，郭航远，彭 放

目的 研究围术期应用抗凝及抗血小板药物与起搏器植入术后囊袋血肿形成的关系。方法 回顾2007年1月—2010年1月在我院植入或更换起搏器患者的临床资料，在不停用抗凝或抗血小板药物的情况下，对其中血栓高危患者术后囊袋血肿发生情况进行分析。结果 共476例患者植入或更换起搏器，有14例出现围术期囊袋血肿并发症，发生率为2.9%，其中服用阿司匹林者6例，双联 (阿司匹林联合氯吡格雷)抗血小板者5例，华法林者1例。进一步分析，双联抗血小板药物者血肿发生率较未服用抗凝抗血小板药物者、单用阿司匹林者为高 (发生率分别为17.9%，0.7%和4.3%，P＜0.05)。所有囊袋血肿经适当处理后好转出院。结论 起搏器植入术后囊袋血肿的发生率较低，阿司匹林联合氯吡格雷明显增加起搏器术后囊袋血肿的发生，手术经验和恰当的术中操作有助于减少血肿的发生率。

心脏起搏器，人工;抗凝药;血小板聚集抑制剂

起搏器作为治疗心律失常的重要手段在临床上已应用数十年，随着起搏器功能日趋完善，其植入适应证也在不断扩大，因此越来越多的患者接受了起搏器植入治疗，其中不乏血栓事件的高危患者，特别是一些冠状动脉药物支架植入、心房纤颤、瓣膜置换术后等患者。围术期继续应用抗凝抗血小板药物有可能增加起搏器植入术后发生囊袋血肿的风险，若停用上述药物，又可能导致严重的血栓事件。围术期能否应用这些药物、如何应用，一直是临床特征见表1。学术界争论的焦点，但都缺乏明确的临床证据。笔者回顾性分析了本院2007年1月—2010年1月行起搏器植入术患者的临床资料，包括围术期服用阿司匹林、氯吡格雷或华法林的患者，比较围术期服用上述药物对术后囊袋血肿发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年1月—2010年1月在我院行永久起搏器植入术，包括植入埋藏式心脏复律除颤器 (ICD)、心脏再同步治疗 (CRT)、更换起搏器的患者共476人，其中男285例，女191例，平均年龄 (66.5±12.8)岁，患者均无严重肝、肾疾病及凝血功能障碍。患者的

表1 患者的临床特征Table 1 Clinical features of patients

1.2 植入方法 起搏器植入均采用锁骨下静脉途径植入起搏器电极，术后囊袋部位沙袋压迫12 h，起搏器植入侧肢体制动24 h。所有患者在起搏器植入前没有停用华法林、阿司匹林或双联 (阿司匹林联合氯吡格雷)抗血小板药物，拆线后第2天出院，患者术后1个月检查起搏器囊袋及起搏器程控，期间有不适随诊。围术期规定为术前5 d～术后1个月;囊袋部位出现＞5 cm×5 cm瘀斑或血肿，则认为发生囊袋血肿形成。

1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0软件包进行分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 囊袋血肿发生情况 围术期应用阿司匹林肠溶片者139例，氯吡格雷者20例，双联抗血小板者28例，华法林者18例，其中新植入起搏器者423例，更换起搏器者46例，起搏器升级者7例。共14例患者出现围术期囊袋血肿并发症，其中服用阿司匹林者6例，双联抗血小板药物者5例，华法林者1例，未用抗凝抗血小板药物者2例。服用不同药物者比较，囊袋血肿发生率间差异有统计学意义 (χ2=28.56，P＜0.05，见表2);两两比较，除服用华法林与阿司匹林、氯吡格雷，氯吡格雷与未用抗凝抗血小板药物者比较差异无统计学意义外，余均有统计学意义(P＜0.05);双联抗血小板药物者血肿发生率较未服用抗凝抗血小板药物者、单用阿司匹林者为高 (发生率分别为17.9%，0.7%和4.3%，P＜0.05)。

表2 各组囊袋血肿发生情况 (例)Table 2 Incidence of pocket hematoma of each group

2.2 囊袋血肿的严重程度及处理 2例通过延长局部沙袋压迫时间，5例通过无菌注射器穿刺抽出积血，弹力绷带加压包扎，局部沙袋压迫等治疗后好转;3例局部注射凝血酶，4例 (其中3例为双联抗血小板药物患者)通过手术室重新打开囊袋，手术探查止血，清除血凝块后再清创缝合后好转。

3 讨论

生理止血过程包括损伤后小血管收缩，血小板和血浆中的凝血系统激活，血小板黏附聚集形成松软的止血栓以填塞伤口，纤维蛋白原转变成不溶的纤维蛋白分子多聚体，并形成由血纤维与血小板构成的牢固止血栓，有效地制止出血［1］。阿司匹林通过抑制环氧化酶、血栓素A2的生成从而抑制血小板聚集;氯吡格雷可与血小板表面的ADP受体结合，抑制血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)活化进而抑制血小板的聚集［2－3］;肝素通过抑制凝血酶原激酶的形成，增强抗凝血酶Ⅲ活性，抑制纤维蛋白原转变为纤维蛋白，防止血小板的聚集和破坏［4］。与肝素相比，华法林并非特异性地抑制血小板功能，而是干扰维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化使其无法活化而达到抗凝的目的［5］。这些药物虽然作用机制不同，但均影响凝血过程，有增加术后出血可能。

由于起搏器植入患者中不乏血栓事件的高危患者，起搏器植入围术期能否应用抗凝抗血小板药物一直是学术界争论的焦点，目前仍没有明确在起搏器植入期间是否需要暂时停用抗凝抗血小板药物，及停用多久。有研究建议使用华法林的患者在围术期应用低分子肝素替代［6－7］，以降低出血风险，但另有临床数据表明用肝素替代疗法有高达20%的出血风险，高于持续应用华法林的2%～4%的风险，提示肝素替代的方法并不能降低出血风险［8－9］。本研究表明服用华法林的患者囊袋血肿发生率与未用抗凝抗血小板药物的患者相比，无显著差异，与国外文献报道一致［10－12］。

本研究显示，服用阿司匹林的患者植入起搏器术后囊袋血肿的发生率较未服用抗凝抗血小板药物者高，且双联抗血小板较单用阿司匹林或氯吡格雷进一步增加术后囊袋血肿的风险。随着介入治疗、药物支架的广泛开展和应用，常需要患者服用双联抗血小板药物1年以上，以减少支架内血栓的形成［13］。一些学者建议对这些患者尽量延迟起搏器植入，避免在双联抗血小板期间手术，以期减少出血风险，但尚缺乏延迟起搏器植入带来的益处与风险的比较，何者获益更大的证据。

囊袋血肿除了应用抗凝抗血小板药物的影响外，手术操作不当也是常见原因。术中伤及小动脉，解剖层次不分，损伤胸大肌筋膜，术中止血不彻底等均是术后囊袋血肿形成的常见原因。手术经验和手法在避免此并发症中具有重要意义，本院在穿刺锁骨下静脉成功留置导引钢丝后，即开始制作起搏器囊袋，并用肾上腺素生理盐水稀释液冲洗囊袋，使小血管收缩，减少渗血，然后填塞无菌干纱布以使囊袋保持一定张力，待准备放入起搏器时，囊袋内已相对干燥无出血或渗血，出血机会减少;其次手术切口时解剖层次要清晰，避免损伤胸大肌筋膜，避免局部皮肤张力过大，影响切口愈合，在术中除了缝扎明显出血点外，缝扎电极导线在锁骨下静脉穿出的皮下组织部位也很重要，一方面可达到固定电极导线的目的，另一方面消除了电极导线作为引流条将不能迅速闭合的静脉渗血引流到囊袋内的可能。这可能是本院起搏器术后囊袋血肿的发生率(2.9%)较一些文献报道低的原因［14］。

本研究提示起搏器植入术后囊袋血肿的发生率是比较低的，阿司匹林联合氯吡格雷明显增加起搏器术后囊袋血肿的发生，适当的围术期管理有助于对出血风险和血肿形成的认识和评估，手术经验和恰当的术中操作有助于减少血肿的发生率。本研究样本量有限，不可避免会产生偏倚，有待于更多的临床经验和循证医学证据的积累。

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Relationship between Continuation of Anticoagulant or Antiplatelet Drugs during Peri－procedural Period and Incidence of Hematoma Formation after Device Implantation

XU Wei－yuan，GUO Hang－yuan，PENG Fang.Department of Cardiology，Shaoxing People's Hospital，Shaoxing 312000，China

ObjectiveTo investigate the relationship between anticoagulant or antiplatelet drugs continuation in the peri－procedural period and the incidence of hematoma formation after device implantation.Methods Retrospectively review the clinical information of the patients undergoing pacemaker implantation or replacement at our hospital from January 2007 to January 2010.Analyze the incidence of Hematoma formation after Device Implantation in the patients with high－risk of Thrombosis，under the condition of continuous use of anticoagulant or antiplatelet drugs in the peri－procedure period.ResultsAmong the 476 patients implanted permanent pacemaker(PPM)，14 patients had Capsular Hematomas during Peri－operation period，accounting for 2.9%of the total patients，among which 6 took aspirin(ASA)，1 was on warfarin and 5 were on dual－antiplatelet(DAPT)therapy.The Incidence of Hematoma Formation on dual－antiplatelet therapy increased Significantly(P ＜0.05).Pocket Hematoma was gradually absorbed by properly management.ConclusionThis study suggests that hematoma formation after PPM implantation is rare，even among those who are anticoagulated.Use of DAPT can imcrease the incidence of Hematoma formation.Surgical experience in the operation and proper technique can help reduce the incidence of hematoma.

Pacemaker，artificial;Anticoagulants;Platelet aggregation inhibitors

R 654.29

A

1007－9572(2011)12－4106－03

312000浙江省绍兴市人民医院心内科

2011－05－20;

2011－11－10)

(本文编辑:鹿飞飞)