系列血液净化治疗急性重症中毒的疗效观察

吴彼得，陈珊莹，许向农，连学坚，陈文腾，周雪丽，黄春鸿，柳岚岚，张秀安，陈春明

急性药物/毒物中毒是内科常见的危重症之一，其中相当一部分重症中毒患者死亡率居高不下。据统计，镇静剂中毒昏迷Ⅲ、Ⅳ级的患者死亡率高达8.3%～34.0%［1］。急性中毒患者的治疗包括3方面:(1)阻止毒物的吸收;(2)促进毒物的排泄;(3)拮抗毒物的毒性［2］。但是许多急性中毒患者被送至医院急救时，往往错过最佳急救时间，不能充分洗胃，未能阻止药物/毒物的吸收，并且许多药物/毒物无特效的解毒药物，给救治带来极大的困难。血液净化疗法能非特异地清除体内药物/毒物并维持内环境平衡，有助于提高中毒患者的抢救成功率。我院应用系列血液净化方式救治急性重症药物/毒物中毒78例，获得良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2003年8月—2009年4月福建医科大学附属漳州市医院收治的78例急性重症药物/毒物中毒患者为研究对象。其中男44例，女34例;年龄13～78岁，平均38岁。有机磷农药中毒35例，百草枯中毒23例，毒鼠强中毒4例，其他除草剂中毒1例，镇静药物中毒5例，苯妥英钠中毒1例，有机氯农药中毒1例，菊酯类农药中毒1例，混合农药中毒3例，二氯乙烷中毒1例，锂中毒1例，龙葵素中毒1例，鱼胆中毒并溶血尿毒症综合征 (HUS)1例。除1例有机磷农药中毒为皮肤吸收外，其余患者均为口服中毒。所有患者有明确的服药史或毒物鉴定诊断明确。

1.2 治疗方法

1.2.1 内科常规治疗 患者入院后均给予洗胃、输液、利尿以及对症支持治疗。及时应用特效解毒剂治疗，如有机磷农药中毒常规应用阿托品、胆碱酯酶复能剂。合并中毒性肝炎的患者行保肝治疗。百草枯中毒患者常规应用糖皮质激素。合并感染的患者给予抗感染治疗。

1.2.2 脏器支持治疗 36例患者合并呼吸衰竭，其中33例应用呼吸机支持治疗。14例患者合并肾衰竭，给予肾脏替代治疗。6例患者出现呼吸、心跳停止，1例患者出现心跳停止，均立即给予心肺复苏治疗。11例患者伴上消化道出血，常规应用质子泵抑制剂 (PPI)治疗。2例患者合并中毒性心肌炎，给予心肌营养药物治疗。

1.2.3 血液净化治疗的适应证 中毒患者均有血液净化治疗的适应证［2-3］:(1)经内科综合治疗后病情无好转甚至恶化;(2)患者病情严重，如:脑干功能受抑制、昏迷、心力衰竭、呼吸衰竭、低血压、低体温;(3)中毒合并原有毒物/药物代谢或清除途径受损的患者，如:原有肾衰竭、肝功能不全的患者;(4)中毒导致急性肾衰竭;(5)患者的中毒量可导致其死亡或致残，并且血液净化能够清除该药物/毒物者;(6)中毒导致内环境紊乱，如:代谢性酸中毒、水和电解质失衡。

1.2.4 血液净化方式的选择 根据中毒药物/毒物的理化特征和患者的病情选择血液净化的方法。具体如下:(1)小分子、水溶性物质中毒以血液透析 (HD)治疗为主，如锂中毒。 (2)中分子、大分子、脂溶性物质中毒，采用血液灌流(HP)为主的治疗方法，血液灌流的同时可结合血液透析、血液滤过 (HF)治疗。(3)病情严重者 (多脏器功能衰竭、呼吸衰竭、低血压)行连续性血液净化(CBP)治疗。(4)脂溶性的、表观分布容积高的药物/毒物，如血液灌流治疗疗效不佳，可行血浆置换 (PE)治疗。(5)根据药物的特征，为避免血药浓度反跳，部分患者行重复血液净化治疗。

1.2.5 血液净化治疗 所有患者深静脉穿刺置管建立临时性血管通路。百特BM25床边血液滤过机或百特Accuras血液净化机行床边血液净化治疗 (血液滤过、连续性血液净化、血液灌流)。滤器选用费森尤斯AV600滤器或百特HF1200血滤器。血液滤过置换液采用改良Port方案，前稀释输入，置换液量2～3 L/h。血液灌流采用丽珠HA330 ml树脂灌流器，治疗时间2.0～2.5 h，灌流器与血滤器或透析器串联。瑞典金宝AK200血液透析机行血液透析或血液灌流治疗。血浆置换采用费森尤斯P2S血浆分离器，新鲜冰冻血浆为置换液，每次置换3 000 ml的血浆。血液净化中常规肝素抗凝，肝素首剂0.5 mg/kg，维持剂量5～10 mg/h。

1.2.6 血液净化治疗并发症的防治

1.2.6.1 低血压 血液净化前评价患者的水、电解质、酸碱平衡，及时纠正容量不足。血液净化治疗中由于体外循环的建立有可能进一步加重低血压，治疗中应密切观察，及时补液。积极补充容量后如患者血压仍然较低，应给予血管活性药物(多巴胺)。

1.2.6.2 出血并发症的防治 对于活动性出血患者，血液透析、血液滤过治疗中不应用抗凝剂。血液灌流前，排除重要脏器出血 (颅脑、心包、肝脏、肾脏、眼睛)和严重出血 (48 h内血红蛋白下降超过2.0 g/L)，边缘肝素化抗凝，治疗后鱼精蛋白中和。对于高危出血患者，血液透析、血液滤过治疗中低分子肝素抗凝，血液灌流时边缘肝素化抗凝，必要时治疗后鱼精蛋白中和。合并呼吸衰竭、凝血功能障碍、血小板减少、心跳停止的患者，常规应用PPI预防消化道出血。

1.2.6.3 心律失常 血液净化治疗中常规行心电监护，及时发现心律失常。调整透析液、置换液的电解质浓度，及时纠正电解质紊乱。

2 结果

2.1 患者的预后

2.1.1 治疗重症有机磷农药中毒35例，25例 (71.42%)患者痊愈或好转出院，10例患者死亡或因病情严重放弃治疗，自动出院。

2.1.2 治疗百草枯中毒23例，12例(52.17%)患者痊愈或好转出院，11例患者死亡或因病情严重放弃治疗，自动出院。

2.1.3 救治重症毒鼠强中毒4例，3例患者痊愈，1例患者死亡。

2.1.4 救治其他除草剂中毒1例，镇静药物中毒5例，苯妥英钠中毒1例，有机氯农药中毒1例，菊酯类农药中毒1例，二氯乙烷中毒1例，锂中毒1例，鱼胆中毒并HUS 1例，均抢救成功，患者痊愈或好转后出院。救治混合农药中毒3例，2例痊愈，1例死亡。救治龙葵素中毒1例，患者死亡。

2.2 血液净化治疗的方法

2.2.1 34例有机磷农药及所有有机氯农药、菊酯类农药、混合农药、毒鼠强中毒患者采用血液灌流治疗。血液灌流次数1～3次。2例重症有机磷农药中毒患者同时行血浆置换治疗。

2.2.2 救治百草枯中毒患者23例，除1例入院时已经中毒4 d，合并急性肾衰竭未予血液灌流治疗外，其余百草枯中毒患者均行血液灌流治疗。入院后均行急诊血液净化治疗，只要患者同意均行重复血液灌流治疗，血液灌流治疗次数1～7次，其中2例患者行强化血液灌流治疗，入院后每日1次血液灌流，共7次。

2.2.3 应用血液灌流救治其他除草剂中毒1例，镇静药物中毒5例，苯妥英钠中毒1例，二氯乙烷中毒1例，血液灌流次数1～2次。血液灌流联合血浆置换、血液滤过治疗鱼胆中毒并HUS 1例。血液透析、连续静脉静脉血液滤过 (CVVH)救治锂中毒1例。

2.2.4 37例患者血液灌流中同时行床边血液滤过或连续性血液滤过治疗。其余患者血液灌流同时联合血液透析治疗。

2.2.5 血液净化治疗中未出现严重并发症。应用血液净化治疗纠正严重电解质紊乱3例 (1例低钠血症，1例低钠血症并低钾血症、1例高钠血症并低钾血症)，经过血液净化治疗后电解质紊乱好转 (1患者血钠从198 mmol/L降至153 mmol/L，血钾从2.0 mmol/L升至2.8 mmol/L)。

3 讨论

自从1955年血液净化技术首次成功地用于抢救阿司匹林中毒患者［3］，血液净化疗法已成为现代中毒危重症救治领域中引人瞩目的治疗方法之一。但是由于药物/毒物种类繁多、理化性质不同、患者中毒剂量不一，使得血液净化治疗急性中毒的适应证、时机的介入、血液净化方法的选择、治疗的频度均无统一的意见。导致血液净化在中毒救治领域中的应用受限。

众多临床和动物研究资料已证实血液净化可增加一些毒物的清除率，但血液净化疗法具有一定的创伤性，而且增加患者的经济负担。因此在实际应用中应综合毒物/药物动力学因素、患者的病情，掌握血液净化治疗中毒的适应证。对于有明确指征的药物/毒物中毒，临床症状是主要决定因素，但与中毒后的并发症有关而与中毒本身不相关的临床症状不应成为决定血液净化疗法的因素，如心搏骤停后昏迷、吸入性肺炎。相反中毒导致的内环境紊乱，如:代谢性酸中毒、水和电解质紊乱，则可以通过血液净化较好地治疗［2］。

目前国内外用于中毒救治的血液净化方法是血液透析、血液灌流。本研究采用血液透析、血液灌流、连续血液净化、血浆置换、血液透析滤过 (HDF)等不同的血液净化方式相结合救治急性重症中毒患者。影响血液净化清除药物/毒物的因素主要包括两方面［3］:(1)药物方面:药物/毒物的分子质量、电荷携带、表观分布容积、脂溶性或水溶性、血浆蛋白结合率、血药浓度反跳、是否与细胞膜结合。(2)血液净化方面:透析器的表面积，透析膜的类型、孔径，透析液的成分和流量，血液流量。根据药物/毒物的理化特征、各种血液净化治疗的特点，同时结合患者的病情，合理选择血液净化治疗方式，同时避免过度治疗 (例如锂中毒应用血液灌流治疗)。适用于血液透析的中毒抢救，毒物需符合以下条件:(1)小分子物质:分子量＜500 D;(2)水溶性物质;(3)分布容积＜1 L/kg。包括:甲醇、乙二醇、锂。血液灌流适用于清除中分子物质 (分子量500～5 000D)，如:苯巴比妥、毒鼠强、氨茶碱、氨甲酸盐。但是血液灌流无法纠正中毒导致的水钠潴留、电解质紊乱、酸碱失衡，故出现上述情况时应同时行血液透析或血液滤过。血浆置换适用于清除与血浆蛋白结合率高，同时又不易被血液透析或血液灌流清除的药物［3］。

如果药物从血管外向血管内再分布的速度小于其在血管内代谢清除的速度，药物从血管中清除后可出现血药浓度的反跳。例如:锂、三环类抗抑郁药、百草枯，当其血浆中的药物清除后可从细胞或组织中缓慢分布至血液中。治疗这些药物中毒可能需要重复血液净化或连续血液净化。

重症中毒患者常有血液净化治疗的禁忌证，尤其是呼吸衰竭患者，多需要呼吸支持系统、心电监护，限制了血液净化治疗。一般认为在患者有低血压、严重心律失常、严重出血倾向时，不宜血液净化治疗。但对于中毒患者来说，血液净化治疗应及早进行。以百草枯为例，最好在中毒后6 h内进行血液净化治疗。Hampson等［4］研究发现，只有在患者体内的百草枯浓度尚处于临界水平时，血液透析及血液灌流才可能有效，如果浓度＞3 mg/L，无论血液灌流的时间和次数如何，均不能改变预后。因此只要血液净化治疗能给患者带来益处，即使患者存在血液净化治疗禁忌证，仍应积极给予治疗。对于低血压患者，应及时有效地补充血容量，必要时应用血管活性药物。毒鼠强中毒患者多有四肢或全身持续抽搐，必须使用大剂量的镇静药对症处理，应选用通过血液净化治疗可清除的镇静药，确保患者安全。严重凝血功能异常患者可及时输注新鲜冰冻血浆，补充凝血因子。血液灌流治疗中采用小剂量肝素抗凝，治疗后鱼精蛋白中和。有报道血液灌流中应用低分子肝素抗凝，但低分子肝素t1/2较长，鱼精蛋白中和疗效差，患者一旦出现出血并发症，处理更加棘手［5］。因此，在本研究中血液灌流选用普通肝素抗凝。在血液透析、血液滤过治疗中，可以不使用抗凝剂。对脏器功能衰竭的患者，给予强有力的脏器支持治疗，如:建立人工气道、应用呼吸机。本组中有2例呼吸、心跳停止患者，心肺复苏成功后行血液净化治疗救治成功，证实在强有力的支持下可以安全地行血液净化治疗。

目前连续性血液净化治疗已演变成各种危重症患者和多器官功能障碍综合征(MODS)患者的重要支持疗法［6-8］。在急性重症中毒患者中应用具有以下优势:(1)对血流动力学的稳定性好，对于危重患者耐受性好;(2)血滤器可清除中、大分子，提高溶质清除率、清除炎症递质，对于中毒导致的炎症反应有积极的作用;(3)可在床边进行，避免了患者的搬动，对于危重患者尤其适合;(4)自行配制置换液，可根据患者病情随时调整置换液的配方，进行个体化治疗;(5)可等渗清除大量液体，满足大量补液、标准营养疗法的需要。

血液净化治疗无绝对禁忌证，只要能给患者带来益处，就应及时治疗。不能因为患者有血液净化治疗的禁忌证，放弃治疗。甚至在患者呼吸、心跳停止及时复苏后，仍可行血液净化治疗。适当的血液净化治疗可以给急性重症中毒患者带来益处。

1 王质刚.血液净化学［M］.北京:科学技术出版社，1992:226.

2 陆一鸣.急性中毒的血液净化治疗:方法与指征 ［J］.中华急诊医学杂志，2002，11(4):281-282.

3 Shaver MJ，Marx MA，Golper TA.Extracoporealtreamentofpoisoning［M］//Owem WF，Pereira BG，Sayegh MH.Dialysis and Transplantation.北京:科学出版社，2001:437-454.

4 Hampson EC，Pond SM.Failure of hemoperfusion and hemodialysis to prevent death in paraquat poisoning:A retropective review of 42 patients［J］.Med ToxicalAdverseDrug Exp，1988，3(1):64-71.

5 吴彼得，陈珊莹，沈长福，等.血液净化治疗重症有机磷农药中毒的临床研究［J］.医学临床研究，2008，6(25):963-965.

6 李毅，彭鹏.血液净化技术在急性中毒救治中的临床应用 ［J］.中国全科医学，2009，12(4):666.

7 刘雷，李良志，何先红，等.不同剂量糖皮质激素联合血液净化治疗蜂蜇伤所致多器官功能障碍综合征的疗效研究 ［J］.中国全科医学，2011，14(4):1205.

8 曹娟，章旭.连续性血液净化治疗在重症急性胰腺炎并发多器官功能障碍综合征中的临床应用 ［J］.河北医药，2009，31(21):2903.