经尿道前列腺电切术在前列腺癌早期诊治中的意义

杨文增，张 萌，马 涛，刘明锴

前列腺癌是老年男性常见的泌尿系肿瘤之一，由于发病隐匿，患者确诊时大多已处于癌症晚期，失去了最佳治疗机会，因此前列腺癌的早发现、早诊断、早治疗具有重要意义，我院2002年5月—2010年3月对18例膀胱出口梗阻患者采用经尿道前列腺电切术进行治疗，术后病理确诊为早期前列腺癌，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2002年5月—2010年3月采用经尿道前列腺电切术治疗的膀胱出口梗阻患者18例为研究对象，年龄54～86岁，平均62岁。均因排尿困难就诊，入院后直肠指诊 (DRE)检查前列腺均未发现结节、质硬等，经直肠B超检测未发现低回声结节。其中残余尿量＞200 ml 15例，术前检查国际前列腺症状评分 (IPSS)平均22分，合并肉眼血尿3例，最大尿流率 (Qmax)平均9.4 ml/s，3例血清前列腺特异性抗原 (PSA)在参考范围内 (＜4μg/L)，其余15例为5.3～18.6μg/L，平均9.8μg/L。

1.2 治疗方法 15例血清PSA高于正常者均先行前列腺MRI检查及超声引导下前列腺穿刺活检，术后病理回报均为前列腺良性增生，行经尿道前列腺电切，术后病理明确为前列腺癌，TNM分期均为T1a～b。10例行前列腺癌根治术 (7例采用耻骨后前列腺癌根治术，3例腹腔镜下完成);5例高龄或心肺功能不佳者行内分泌治疗 (2例睾丸切除+口服康士德，3例皮下注射诺雷德+口服康士德);3例PSA正常者要求保守观察定期复查。

2 结果

10例行前列腺癌根治术患者围术期无死亡及严重并发症，3例发生尿道狭窄，1例真性尿失禁，3例术前性功能正常行保留性神经手术的患者1例术后恢复正常性功能。术后病理均为前列腺癌，TNM分期为T1a～b，前列腺腺癌的Gleason组织学分级均＜7分，肿瘤组织分化程度与电切标本病理结果一致。所有标本未发现包膜外侵犯，所有标本无精囊和膀胱颈侵犯，切缘阴性。术后4周复查 PSA 0.02～0.07μg/L，术后8周复查PSA均＜0.01μg/L。5例内分泌治疗患者3个月PSA均降至参考范围内。2例于术后1年失访 (PSA在参考范围内)，其余随访2.5～7.0年，平均4.2年，均无瘤存活。3例发生尿道狭窄患者定期尿道扩张后好转。

3 讨论

前列腺癌的早期临床症状不典型，就诊时多数已是中晚期，失去了最佳治疗时机，所以，早期临床诊断显得尤为重要。前列腺偶发癌指临床上以良性前列腺增生症为主要表现，在切除的前列腺组织行病理检查时发现的前列腺癌，患者甚至可无任何症状和体征，临床查体及影像学检测难以检出。PSA缺乏特异性，部分早期前列腺癌患者PSA在参考范围。一些由于PSA升高行穿刺活检者，由于病灶体积小而前列腺穿刺易出现假阴性。根据AJCC 1997年前列腺癌分期标准，前列腺偶发癌分期为 T1期，并分为 T1a、T1b、T1c三个亚期［1］，其中 T1a、T1b期为 PSA 正常，但因有下尿路梗阻行前列腺切除或经尿道前列腺电切术发现的前列腺癌，根据癌组织是否超过总标本量的5%及组织学分级是否＞7分，分为T1a和T1b;T1c期指因血清PSA升高而行穿刺活检确诊的前列腺癌，本组18例均为T1a～b期。

偶发性前列腺癌可长期保持潜伏状态，也可在短期内迅速进展，所以早期诊断成为治疗早期前列腺癌的关键。王刚等［2］指出引入PSA后偶发癌的发生率降低了53%，但多数患者并无明显临床症状，且许多患者PSA在参考范围内，单纯的依靠PSA值来作为衡量前列腺癌的风险因素会造成漏诊。Thompson等［3］报道血清PSA值正常 (＜4μg/L)的男性中有约15%的潜伏性前列腺癌。本研究发现，如果PSA值＞4μg/L才进行前列腺穿刺活检，那么部分前列腺癌患者会被漏诊。PSA轻度升高的早期前列腺癌，虽然B超引导经直肠多点前列腺穿刺活检是有效手段，但由于穿刺范围存在局限性，限制了早期前列腺癌的诊断率。有学者认为由于国人早期前列腺癌病理诊断方面与国外存在差距，可能导致一些体积小分化高的早期前列腺癌在检查中漏诊［4］。有学者在研究中指出有下尿路症状患者，尽管正常的直肠超声检查、阴性的PSA结果或阴性的经直肠前列腺穿刺活检结果，也不能完全排除前列腺癌。应该接受经尿道前列腺电切术，从而解决膀胱出口梗阻并且可以提高早期前列腺癌的检出率［5］。Cho 等［6］研究 42 例良性前列腺增生患者同时进行经直肠前列腺穿刺活检(TPNB)及经尿道前列腺切除术，所有患者PSA 4～10μg/L。前列腺癌被确诊6例(14.3%):其中2例经穿刺确诊，3例经尿道前列腺电切术后病理结果确诊，1例由TPNB与经尿道前列腺电切术共同诊断。他们认为联合TPNB和经尿道前列腺电切术治疗是安全的，并且可以提高早期前列腺癌的检出率。任何单一手段都可能造成早期前列腺癌的漏检，多手段联合可以有效提高早期前列腺癌的检出。张小东等［7］指出尤其在患者血清PSA持续升高，高度可疑前列腺癌存在而穿刺结果阴性时，可选择经尿道前列腺电切术作为诊断方法。

前列腺癌转移的原因在于其特有的有转移特性的前列腺癌细胞，经尿道前列腺电切术并不会引起前列腺癌的扩散，且并不妨碍后续的前列腺癌根治。孙颖浩等［4］总结11例经尿道前列腺电切术后确诊为偶发性前列腺癌患者行前列腺癌根治术，围术期无死亡及严重并发症。10例随访2.0～7.5年，平均4.5年。7例行保留性神经的手术患者中，4例分别于术后8、11、12、14个月恢复勃起功能。11例患者术后均有不同程度的尿失禁，除1例至今仍为完全性真性尿失禁外，其余10例均于术后9个月恢复满意控尿能力，2例于术后3个月发生尿道狭窄。10例患者随访期均存活，随访期间PSA等正常。文献报道［2］，为降低手术难度，根治术应在经尿道前列腺电切术后3个月进行。亦有学者认为经尿道前列腺电切术后1个月行前列腺癌根治术更便于操作［4］，因局部尚存在组织水肿，解剖层次仍然可辩，对手术操作不造成影响。而当经尿道前列腺电切术后3个月时，虽然水肿已吸收，但组织粘连更加严重［1］。Reuter等［8］对533例前列腺癌患者行经尿道前列腺电切术，切除范围包括前列腺组织及周边包膜和精囊，其中肿瘤分期pT1分期8%，pT2分期61%，pT3分期31%;手术强调低压膀胱灌溉冲洗与膀胱造瘘，最常见并发症为膀胱颈部切开 (占14%)，5年复发pT1分期6%，pT2分期18%，pT3分期31%。术后10年生存率 pT1分期96%，pT2分期91%，pT3分期85%。指出前列腺癌可经尿道切除肿瘤，效果良好。还有学者认为经尿道前列腺电切对后续内分泌治疗有积极作用［8］。Qin 等［9］在研究中指出，经尿道前列腺电切可导致更长时间的激素反应性，而非电切组可能会有更多的患者容易发展为激素难治性前列腺癌。

综上所述，本研究体会如下:(1)早期前列腺癌，血清PSA检测缺乏特异性，易造成漏诊。(2)前列腺穿刺活检可能导致一些体积小、分化高的早期前列腺癌在检查中漏诊。(3)经尿道前列腺电切术不仅可以解决下尿路梗阻，并能够提高早期前列腺癌的检出。(4)早期前列腺癌电切不妨碍后续的前列腺癌根治手术治疗。(5)早期前列腺癌行电切术可以延长内分泌治疗激素依赖的时间。(6)经尿道的早期前列腺癌根治术可作为微创手术的方式进行尝试。

1 Walsh PC，Retik AB，VauIgllan ED，et al.Campbel'Surology［M］.8th ed.Philedelphia:WB Saunders Company，2002:3107－3130，3025－3037.

2 王刚，周利群，那彦群.良性前列腺增生术后前列腺偶发癌10年回顾性分析［J］.中华泌尿外科杂志，2005，26(2):117－120.

3 Thompson IM，Pauler DK，Goodman PJ，et al.Prevalence of prostate cancer among men with a prostate－specific antigen level≤4.0 ng per milliliter［J］.N Engl J Med，2004，350(22):2239－2246.

4 孙颖浩，高旭，许传亮，等.前列腺电切术后的前列腺癌根治［J］.中华泌尿外科杂志，2004，25(8):540－542.

5 Kim DK，Kim SJ.The role of TURP in the detection of prostate cancer in BPH patients with previously negative prostate biopsy ［J］.Korean JUrol，2010，51(5):313 －317.

6 Cho JM，Lee SW.Safety and efficacy of combined transrectal ultrasound－guided prostate needle biopsy and transurethral resection of the prostate ［J］.Korean J Urol，2010，51(2):101－105.

7 张小东，许克新，王晓峰，等.TURP在前列腺癌诊治中的作用评价 ［J］.中华泌尿外科杂志，2005，26(5):308－309.

8 Reuter MA，Dietz K.Radical transurethral resection of the prostate.An alternative therapy for the treatment of prostate cancer ［J］.Urologe A，2009，48(7):740－747.

9 Qin XJ，Ma CG.Tumor cytoreduction results in better response to androgen ablation－a preliminary report of palliative transurethral resection of the prostate in metastatic hormone sensitive prostate cancer ［J］.Urol Oncol，2010，5:［Epub ahead of print］.