上海市闸北区社区综合健康管理模式研究

曹海涛，潘毅慧，刘 登

居民健康是城市社区卫生服务的目标，居民慢性病预防与控制质量的提高是城市社区卫生服务的追求。上海市闸北区自2008年起试点实施以社区健康管理为社区卫生发展的突破口，为居民提供科学、系统及人性化的全方位的健康服务，以此调动个人与家庭自我保健的积极性，充分有效地利用有限的医疗资源来达到最大的健康改善效果。健康管理的理念和实践源于美国，迄今已有20余年，我国有关健康管理的理论与实践则不到10年历史，但对提高国民健康意识产生了积极作用［1－3］。本文对闸北区开展的“健康闸北2020”健康管理模式、健康教育小屋健康管理模式、中医预防保健健康管理模式以及家庭医生健康服务责任制的健康管理模式进行研究，了解社区卫生服务实施综合健康管理模式对促进居民健康具有的积极效应。

1 “健康闸北2020”健康管理模式

该模式旨在通过大样本的现场调查与相关指标的实验室检查，掌握闸北区居民重点疾病的流行情况和危害程度，整合现有医疗卫生服务资源，对社区居民实施健康人群、高危人群和疾病人群分类分级管理，建立科学、系统和规范的社区慢性病防治网络一体化和医院—社区无缝化的健康管理服务模式。

1.1 服务内容 对闸北区全人口的5%进行疾病筛查，确立样本人群至少4万人，每年进行跟踪筛查和健康管理。主要方法和内容包括:对样本人群建立居民电子健康档案;针对高血压、糖尿病、高血脂、大肠癌、乳腺癌、慢性肾病六种疾病通过问卷形式进行调查，并通过信息化进行管理;在知情同意前提下，对样本人群进行免费体格检查和实验室检查。

1.2 服务方法 通过建立电子健康档案、筛查，并通过在二、三级医院进行诊断性试验，最后将样本人群分成健康人群、高危人群和患者进行分类管理。(1)健康人群:社区卫生服务中心与街道、居委会一起合作，形成政府、社区、医院、居民的新型合作伙伴关系，传播健康知识，对健康人群进行健康教育，达到“育健康人”的目的。(2)高危人群:锁定的高危人群，由社区健康管理师、健康管理专员对该人群进行宣传教育，定期筛查，做好对疾病的早期发现、早期诊断、早期治疗。为该人群制定个性化的预防方案，实施健康行为指导与干预，达到多方协作“找患者”的目的。(3)患者:在中心开设慢性病专病门诊，对样本人群患者进行科学、规范的综合治疗，与二、三级医疗机构开展转诊治疗。对于病情稳定的患者再由社区健康管理师按照防治指南要求进行管理，保障和促进慢性病综合管理防治的有效性，培养患者进行自我管理，定期监测，达到规范方案“治疗患者”的目的。

1.3 效果与特色 自2009年1月至今，“健康闸北2020”健康管理模式已建电子健康档案人数为48 143人，建档率为90.95%;筛查31 197人，筛查率为64.80%。通过筛查，发现高血压患病率为22.00%，糖尿病患病率为15.55%，按照高血压和糖尿病健康管理方案与要求将该部分人群纳入健康管理对象，并通过专业风险评估和指导意见实施健康管理系统监管，以便对他们进行全生命全过程的关注，以提高其生命质量。

2 “健康教育小屋”健康管理模式

2.1 服务方法 “健康教育小屋”建立了完备的健康教育网点，探索开展健康教育与健康行为指导的新模式，旨在以健康教育为载体，在社区中倡导健康生活方式，让社区居民听得懂、学得会、用得上。以预防保健为重点，拓展和深化社区卫生服务，使健康保障“关口”前移。

2.2 服务内容 (1)身体形态:免费提供测量血压、体质量、身高，计算体质指数;(2)健康咨询:坐诊医生随时解答居民健康咨询，并给予正确指导，居民无需挂号付费;(3)体质辨识:免费为咨询者进行中医体质辨识分析，制定全套中医健康宣教方案;(4)专病防治:每天按照专题开展同伴教育，如:肿瘤、糖尿病沙龙，心理咨询等内容;(5)网上平台:由专业人员接受在线咨询，定期整理咨询记录。

2.3 效果与特色 2008—2010年，闸北区9家社区卫生服务中心的“健康教育小屋”免费提供测量血压、体质量、身高，计算体质指数，报刊杂志阅览等服务达359 802人次;免费坐诊医生随时解答居民健康咨询和给予健康指导服务达124 227人次;免费为每位咨询者进行中医体质辨识分析，制定全套健康宣教方案服务达18 424人次;每天按照专题开展同伴教育——肿瘤、糖尿病患者沙龙、心理咨询等内容，并成立社区常见病防治自我管理小组等服务达86 211人次;开设网上交流平台，由专业人员接受在线咨询，定期整理咨询记录等，服务为2 646人次。“健康小屋”服务方式与内容为居民获得健康教育与指导提供了良好的服务平台。纵观健康教育小屋的服务方式与内容，该模式做到了“五个结合”:一是，人际传播与大众传播相结合;二是，零散宣教和集中宣教相结合;三是，健康知识教育和健康行为指导相结合;四是，群体教育和个体化教育相结合;五是，现代医学理论与传统医学理论相结合。“健康小屋”的健康管理方式更贴近社区居民的健康需求。

3 中医预防保健健康管理模式

3.1 服务方法 该模式旨在积极发展中医预防保健服务，以实现“未病先防、既病早治、已病防变、愈后防复”的目标，达到祛病健人、健康长寿的目的。目前闸北区形成了“1+3+3+9”“治未病”服务体系网络。即1家区中医医院“治未病”中心，3家二级综合性医院“治未病”门诊，3家专业站所“治未病”科和9家社区卫生服务中心“治未病”中医预防保健服务体系网络，建立了纵向管理和横向合作的“治未病”服务运行模式。

3.2 服务内容 (1)中医医院:承担区域中医预防保健工作指导、“治未病”项目研究、社区中医药人员培训及业务指导等任务。(2)专业防治机构:承担区域中医预防保健、慢性病管理、老年保健、妇幼保健、精神病防治等工作的指导任务;承担中医预防保健的业务指导、质量管理和考核评价等任务。(3)二级医疗机构:进行健康风险评估、健康咨询与指导，以及与社区卫生服务中心的“治未病”双向转诊。(4)社区卫生服务中心:承担中医基本医疗和中医预防保健服务，发挥中医“治未病”特色优势，为社区居民提供规范、良好的中医预防保健服务。

3.3 效果与特色 2009年9月—2010年12月，全区共有27 651人次在各服务机构得到了“治未病”预防保健的服务。该模式将中医“治未病”工作融入到原有的预防保健工作中去，积极开展体质辨识干预研究、运动疗法防治慢性病研究、慢性病菜单式服务研究等，通过信息化平台开展中医与西医健康档案的收集、指导、转诊、干预等一系列工作，从而完善预防保健服务功能，形成中西医并重的预防保健服务体系。

4 “家庭医生健康服务责任制”健康管理模式

以社区卫生服务中心为依托，以全科医师担任健康服务责任制为核心，以居住、工作、学习在辖区的人员为对象，以生命全过程健康管理为重点，以“网点、网格、网络”为支撑，充分发挥社区各类资源的作用，逐步实现全民健康的目标。

4.1 服务方法 区域以居委会、学校或工业园区 (商业楼宇)为网格、针对服务对象的不同健康状况及需求，制定个性化、实践性及参与性的基本医疗及公共卫生服务方案，实施网格化管理。采取分片包干管理责任制，做到“一居一医”、“一校一医”、“一园区 (楼宇)一医”。每个责任制医生管辖的社区卫生服务利用者数量不超过2 500人。

4.2 服务内容 (1)预约服务:开展网点预约，每个网点配备一名“健康服务责任制全科医生”，以网点预约的方式提供服务，同时提供电话、网络等多种预约服务，为其提供优先的基本医疗和基本公共卫生服务。(2)双向转诊:责任制医生根据服务对象的病情，超出社区卫生服务中心诊疗能力的，通过双向转诊渠道转往二、三级医疗机构。对于从上级医疗机构转至社区卫生服务中心的患者，责任制医生在获得上级医疗机构诊疗信息的基础上做好随访等承接工作，保证卫生服务的连续性。(3)健康咨询:在社区站 (居委会内)、学校、园区(楼宇)公示责任制医生名单、服务项目、服务热线、服务时间及监督电话，接受居民各种形式的健康咨询，并按照咨询内容给予当场解答、预约门诊、诊疗建议等。(4)社区首诊:建立社区首诊制度，主要通过优先就诊、优先转往上级医疗机构等优惠政策，以及健康服务责任制的医生具有精湛业务和优质服务，吸引服务对象选择首诊在社区。(5)拓展服务:充分依托社区资源，推广和完善规范化的电子健康管理平台，拓展健康管理服务内容。责任制医生在“健康闸北2020”和健康管理平台工作基础上，针对居民主要健康问题和需求制定健康管理服务计划，实行个性化健康干预，开展针对、有效、互动的健康指导。

4.3 成效与特色 该模式建立了健康服务家庭责任制、健康服务校园责任制、健康服务楼宇责任制，为居住、工作、学习在闸北区的全人群提供服务，通过服务组建起一支管理队伍，保障服务对象的健康。目前该健康管理服务模式获得了服务对象的好评，接受服务依从率高达96%。

上海市闸北区实施的综合健康管理新模式，从不同角度为居民提供方便可行的健康指导和管理，使得综合健康管理服务达到了43万人次以上，与此同时转变了大部分居民的健康意识。闸北区综合健康管理模式从居民健康需求出发，不断完善和改进模式，对社区卫生服务可持续发展具有重要意义。

1 武留信.加快健康管理学学术理论研究与学科建设 ［J］．中华健康管理学杂志，2007，1(1):4－7.

2 黄建始，陈君石.健康管理的理论与实践溯源［J］．中华健康管理学杂志，2007，1(1):8－12.

3 黄建始.中国的可持续发展离不开健康管理［J］．疾病控制杂志，2006，10(3):215－218.