第一届中澳 （2011.5◦深圳）全科医学学术交流论坛暨全国全科医生高级师资培训班内容摘登

“全科医学学术交流论坛” 的主要内容

1 建立全科医学诊断的医学模型：针对未分化疾病表现、症状及问题；

2 全科医学的核心临床技术：成为优秀医生所面临的挑战；

3 全科医学的关键看病技术；

4 全科医学中的妇女健康；

5 全科医学培训的质量改善；

6 全科医学中的预防服务；

7 全科医学中的慢性疾病和心理疾病：服务的系统；

8 全科医学和社区卫生的服务质量；

9 推倒围墙：通过整合使各卫生系统协同运转；

10 优化国际初级卫生保健的研究能力：一个案例研究；

11 家庭医生服务模式在社区卫生服务中的探索；

12 快乐生活俱乐部：中国社区卫生服务的一个创新项目；

13 中国和澳大利亚社区卫生服务管理的比较与启示；

14 发展完善社区健康服务体系， 创新城市二级医疗卫生服务。

“全国全科医生高级师资培训班”的主要内容

1 什么是好医生：10条法则；

2 全科医学临床实习场所的教学；

3 看病过程中的沟通技能；

4 在看病过程中给学员传授沟通技能；

5 常见疾病的诊治指南：临床决策；

6 全科医学服务要诀：全科医生的诀窍；

7 高级看病技术——告诉病人坏消息。

建立全科医学诊断的医学模型：针对未分化疾病表现、症状及问题

主讲人

JohnMurtagh教授：

JohnMurtagh， 医学博士， 澳大利亚皇家全科医生学会会员， 澳大利亚Monash大学全科医学系兼职教授和Melbourne大学的全科医学专家。1966年毕业于Monash大学， 1986年担任 《AustralianFamilyPhysician》 杂志主编， 1988年获得医学博士学位， 1993年被Monash大学聘为教授。1995年， 鉴于他在医学教育、研究和著作方面的卓越贡献， 被授予澳大利亚勋章。他的著作 《Murtagh′sGeneralPractice》 被奉为澳大利亚全科医生的 “圣经”；其著作在中国也产生了巨大的影响，《Murtagh′sGeneralPractice》 中译本已在2010年岁末出版发行。

今天我想给大家介绍的是建立全科医学诊断的医学模型。我最早从事全科医学服务是在墨尔本的农村地区做长期的农村医疗服务实践。在农村诊所里我遇到了很多很难诊治的疾病，这些对于全科医生来说是很大的挑战， 尤其是做好早期诊断。在全科医疗服务过程中我也犯过很多错误， 我希望把这些错误告诉大家， 以便在工作中引以为戒。

在全科医学诊所里工作要面临很多的挑战， 有很多病人很难去诊断和诊治， 同时因为全科医生面临的病人是第一次接受服务的病人。对于你面前的病人， 医生应该具有这样一些能力， 比如：“相面术”， 即通过阅读面部的表情和特征来辅助诊断疾病。这里有一个40岁的病人， 面部表情不高兴， 其实是病人本身有酗酒问题……。所以我想把我的经验跟大家一起分享， 临床的经验越多， 对于疾病诊治的效果会越好。

1 传统医学的诊断模型

第一， 了解病史， 询问分析表现出来的症状， 系统性评价， 询问既往史/家族史、用药史、心理和社会学方面病史。

第二， 身体检查， 做出诊断假设。

第三， 化验检查， 对假设做出修正。

这是传统医学诊断的过程。如果发现检查的结果与当初的判断是不一样的， 就有可能要修正原来的假设。但是在全科医学服务中， 很难做到标准的医学诊断过程， 这种典型的医学诊断步骤基本上用不上。很多病人的症状因为不典型， 得不出正确的结论和初步的诊断。全科医学服务是假设、推理的过程。因此， 我们要用另外一种全科医学诊断的策略。

2 全科医学的诊断模型

第一， 获得以前对该病人的了解， 包括病历；

第二， 从病史中寻找线索；

第三， 当场检查， 包括 “相面术” 等。

建立起假设， 通过包括身体检查、化验检查等探索进一步的线索， 从而建立起初步诊断。

例：一个患未分化疾病的病人

患者， 30岁， 女， 大学讲师。主诉：劳累、乏力、疲劳、背痛、双手酸痛、 肌肉疼、没有力气、头疼、睡眠不好、焦虑、容易发脾气， 面部有一些皮疹以及各种模糊不清的症状。

通过这些症状怎样推断出诊断?这个病人是一个 “很麻烦” 的病人， 医生很难做出诊断。全科医生面临的病人中大约有1/4是这类病人。这也是我为什么想到全科医生应该有自己诊断模型的理由。

3 全科医学的诊断策略模型

面对上述案例， 病人的表现和症状是很模糊的， 直接观察到的只是面部的皮疹

第一， 可能的诊断是什么?如果病人说头疼， 可能的诊断是什么?

第二， 不能忽略哪些严重的疾病 （红色预警）?

（1）心脑血管疾病 （Vascular）；

（2）严重的感染 （Infection）：脑膜炎和脑膜脑炎、 败血病、细菌性脑膜炎、艾滋病病毒感染、感染性心内膜炎、禽流感和乙肝、梭状芽孢杆菌感染、肺炎等；

（3）肿瘤 （Cancer）。

如果一个病人说 “我头疼”， 这三方面都不能忽略。因为头疼可能是心脑血管疾病的问题， 也可能是因为严重的感染，也可能是肿瘤。这是全科医生的责任， 我们绝对不能忽略这些问题， 否则会带来严重的诊断错误和后果。

红色预警的迹象主要有：面色苍白， 紫绀， 神志状态变化， 肢体末端温度低， 呼吸急促， 心跳 过速， 发热 （＞38℃）， 微血管回复充盈差 （＞2 secs）等。

我们应针对这些问题进行思考， 比如体重会不会在很短的时间内降低?有没有发热或者浑身冒汗?有没有哪个地方出现了一些肿块或者不正常的东西?哪个地方有特殊的疼痛?哪个地方有特别凸显的情况?这些问题可以保护病人， 不让他们受到这些可能严重的疾病的威胁。

第三， 是不是有陷阱?会不会有一些经常容易犯的错误?

典型的陷阱有：脓肿暗疮， 各种过敏， 慢性疲劳综合征，腹腔疾病， 家庭暴力 （包括虐待儿童）， 药物滥用， 带状疱疹， 大便干燥， 异物， 贾第鞭毛虫病， 血色素沉着症， 营养不良 （未曾发现）， 绝经期综合征， 偏头疼 （非典型性）， 佩吉特病 （湿疹样皮损）， 怀孕， 皮肤结节病， 癫痫发作， 多发性抽动症。

第四， 这会不会是化装舞会的面具?展现在你面前的病人是不是戴着面具?表现和主诉是不是真实的反应?真正的问题会不会被掩盖?

七种最常见的戴化装面具的疾病有：抑郁症， 糖尿病， 药物问题 （因医生引起、自己药物滥用或非处方药）， 贫血， 甲状腺病或其他内分泌疾病， 脊柱功能损伤， 尿路感染。

第五， 病人是不是想要跟我说什么事情?病人主诉背后往往有一些想说的话 （即 “黄色预警事件”）。

黄色预警事件主要有：藏在心里的目的， 要张 ‘门票’ ，隐藏的抑郁， 潜在的焦虑或恐惧， 在家里和别人有矛盾， 在工作场所和别人有矛盾， 被人欺负， 与性有关的问题 （包括性传播疾病）、 “代理综合征” 等。

4 我们要做的：注意 “面具”、避免 “陷阱”、探寻 “秘密”

对于一些属于严重预警情况的病人， 如果不能及时诊断，那么病人将非常危险。我在诊所墙上贴了一张纸， 把容易戴面具的疾病都列出来。如果面对这个病人我认为戴着面具， 但不敢确定， 我就看墙上的纸， 一个个检查。其中一个就是糖尿病， 是最常见的戴着面具的疾病。

来看病的病人经常会有一些诊断陷阱， 疾病的表现并不是疾病真正的原因。例如说一个儿童患有皮肤疾病， 实则是臀部遭受家庭暴力所致。我经常用的方法是， 把经常出现的陷阱、问题写成卡片， 经常让学生去看， 告诉他们这些就是经常容易出错的问题。

最后， 病人是不是想告诉我什么?很多人在医生面前有一些难以启齿的事情， 是藏在病人心中的秘密。病人来看病有可能是因为不舒服让他们来看病， 有可能是他妻子让他来看病……不管什么原因来的病人都有可能有想告诉你、但是不容易告诉你的事情。比如：一个女护士腿部出血， 疾病的原因是自虐现象， 但真正的原因是她爱上了一个外科医生， 所以自虐弄伤住院以便见到这个医生；一个18岁营养极差的女孩， 表面上看起来是厌食症导致的， 真正的原因实则是家庭暴力。

如果想知道病人来找你看病的真正原因， 最好问到底为什么找我看病?

这些是我在澳大利亚看病过程中积累的一些经验。虽然世界各地文化背景不同， 但出现的健康问题是相似的， 我希望把这些经验与中国的同行们进行分享， 谢谢大家！

学员提问

什么是代理综合征?

JohnMurtagh教授：这是以Munchausen命名的一组现象， 有些人为了住院， 想方设法达到住院的目的， 实际是心理问题。

全科医学的关键看病技术

主讲人

LynClearihan副教授：

LynClearihan， 医学博士， 1976 年毕业于Monash大学，澳大利亚皇家全科医生学会会员， 现任澳大利亚Monash大学医学、护理和卫生科学部初级保健学院临床教育和职业发展教研室主任。曾担任 《AustralianFamilyPhysician》 杂志主编。在繁忙的教学和行政工作的同时， 她一直坚持在全科医学诊所接诊、看病。

今天我要和大家分享的是 “全科医学的关键看病技术”。在给病人看病时， 有两个最重要的要素， 一是以病人为中心；二是医患交流沟通， 即怎么样用最恰当的方式将信息传递给病人， 让病人接受我们的建议。

1 什么是以病人为中心?

在传统的医疗模式中， 有以疾病为中心或以医生为中心和以病人为中心两种模式。

以医生为中心的模式就是指特别依靠于生物医学的临床方法；特别关注 “疾病”和 “不适” 这两个概念， 这是由医生来管理的；而且多半只关注、着眼于病人的主诉上。

以病人为中心的医疗模式包括六个主要的方面：

第一， 病人对不适的体验。

第二， 病人的背景情况。

第三， 寻找共同认识， 与病人达成共识：确定问题-建立诊治目标-对任务达成共识。不只是医生发现问题， 而是医生和病人之间达成一致共同面对问题。

第四， 特别要注意预防和健康促进。

第五， 建立医患关系。

第六， 更加现实地使用资源。

2 为什么要以病人为中心?

当应用以病人为中心的方法后， 我们要特别留意问自己一个非常重要的问题：为什么这个病人今天因为这个问题来找我?当我们考虑这个问题时就好像戴着一个立体眼镜来重新审视站在面前的病人， 多一个层面、多一个角度来看如果不用这个方法就看不到的情况。

例 莎丽， 女， 35岁。婚姻很美满， 丈夫是一个管道工，她是一个有三个孩子的家庭主妇 （三个孩子在澳大利亚不是少见的）。莎丽有一个6个月大的儿子， 这个孩子已经有几天的时间流鼻涕、咳嗽， 所以莎丽决定带他来看医生。

现在用以医生为中心的模式进行处理：

莎丽进入办公室后， 首先把患儿以前的电子化病历用电脑显示出来， 可以看到这例患儿的疫苗接种落后了一些。这时医生会跟患儿母亲讲， 对这个孩子来说要及时得到应该得到的医疗很重要。你跟这个妈妈讲时发现她看起来表情很郁闷， 这样医生就很快地安慰妈妈一下， 孩子看起来病情并不重， 并给孩子开了预防针， 然后带这个妈妈离开诊室。妈妈离开时表面上说谢谢医生， 可是实际上她看起来更加郁闷。这时在病历上写下了诊断：幼儿上呼吸道感染、病情不重， 以及可以怎样处理；免疫接种延迟， 已经纠正。到这一步的时候， 医生已经把这例患儿处理得不错了。

现在戴上一个立体眼镜， 用多个视角来重新审视这个问题。你发现在给孩子做检查时， 妈妈坐下来抱着孩子， 看起来很难过。你就跟妈妈说， “你看起来有一些难过”。这个妈妈与你谈话时， 这时你才了解到， 原来这个孩子的爸爸最近刚刚失业， 他们很担心这一次看病的花费， 也有一些担心这个孩子最近不好好睡觉。如果现在还接着打疫苗的话， 这些费用的问题以及孩子不好好睡觉的问题会更加严重。当我们戴上三维立体眼镜看问题时， 实际上诊断并没有改变， 但是看了以后发现还要再增加一个诊断：母亲面临压力， 不能应对生病儿童。所以此病例以病人为中心的评估为：（1）幼儿呼吸道感染；（2）免疫接种延迟；（3）母亲面临压力， 不能应对生病的孩子。

注：医学与诠释学 诠释学是指把要做的事情解释清楚。在医学上诠释学的意思就是在看病过程中医生把所考虑的向病人做出清楚的解释。当医生给病人看病时， 医生和病人各自都有他们自己的议程和想法， 这包括医生和病人不同的价值观、 信仰以及假设和期望。当我们用这个方法来重新解释时， 就能够理解为什么病人会给我们一些自己没有期待的、 不曾预料到的借口。

3 什么是沟通技能?

为了能很好地把诠释学运用到医学当中， 我们需要有非常好的沟通技能。很多人认为没问题， 我们都会沟通， 因为我们都能够和别人说话。但是事实上很多研究显示， 很好的沟通是需要经过训练的。所以， 目前全科医生培训中沟通技能也是课程的内容之一。

基本的沟通技能可以分成两部分：语言的沟通和非语言的沟通。语言上的沟通技能包括两个不同的部分：

第一， 会诊时的谈话和信息收集：倾听， 提问， 反应， 归纳，同理心， 答复；

第二， 说明或解释。这两个部分是互相依靠， 都需要有情感交流。在给病人看病的整个过程中， 这些语言交流的技巧和各种层面是整个融合交织在会诊过程中的。非语言的沟通是病人能感觉到， 我们能观察到的。医生通过非语言的方式也会给病人传递一些信息。高级的沟通技能是指与各类病人的沟通技能。

主要包括：（1）各类病人：儿童， 老年人， 残疾人， 攻击性或不合作的病人；

（2）告诉坏消息 （这个技巧将在后面的讲座中详述）；

（3）管理时间需求以及平衡资源。

我们在与病人沟通时， 我们的姿势、表情、态度都影响着和病人交流的效果。很好的看病技巧需要有非常好的交流沟通能力。当病人面对疾病、甚至面临死亡时， 我们医务人员能够陪伴他们一起走过难关， 帮助他们重新找到生活的意义， 燃起对生命的希望， 是非常有意义的。全科医生对于所有的医生来说都是既有乐趣也充满挑战的职业， 在这条路上我愿意和大家一起走过。谢谢！

学员提问

遇到有攻击性的、不合作的病人该如何沟通?

LynClearihan副教授：后面的培训有一个workshop会教大家怎么看这些 “很难”的病人。