高脂血症的从 “肾”论治

2011-08-15方显明

中国民族民间医药 2011年9期

陈晨方显明

广西中医学院，广西南宁 530001

中医学并无高脂血症的名称，但多有关于“脂”和“膏”的论述，《灵枢》称“脂”是一种充盈身体的正常营养物质，而“膏”是过多的“脂”，血脂为水谷所化生的精微物质，属于津液，存于血中，与血液是互为化生的关系。若脏腑功能失调，气血运行不畅，津液不规则血化，浊而生成脂及痰，浸淫脉道，以致气滞血瘀，痹阻脉络，形成高脂。根据其临床表现可归入中医的“眩晕”、 “胸痹”、“中风”、“血瘀”、“痰湿”等病证范畴。

1 致病机理

1.1 肾气不足导致气血不和，形成“血瘀”和“血痹”

《素问—调经纶第六十二》云: “夫心藏神，肺藏气，肝藏血，脾藏肉，肾藏志，而次成形。意志通，内连骨髓而成身形五脏。五脏之道皆出于经髓，以行气血。血气不和，百病乃变化而生”。可知肾虚就会导致骨髓的空虚，形成内在的气血不合，而长期的气血不行和血瘀就会形成血痹，肾的收藏旧血，生新血的功能就会下降。《素问－阴阳应象大论》曰:“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”。中老年人脏腑之气渐衰，精气渐减。肾虚气化无力，导致痰浊、瘀血形成并瘀积体内，造成脂质代谢紊乱。尹方等［2］认为，高脂血症与肾虚有重要关系。肾精亏虚，水谷精微难以化为“清血”，以致浊物内滞，最终形成痰瘀阻滞，血脉不畅发为本病。吴卫红［3］认为年老体衰，肾虚精亏，膏脂不藏，化入血中均可致血脂异常。张吉正等［4］认为本病为脏腑功能失司、膏脂生成、输化失常所致，病理性质总属本虚标实。本虚主要表现为脾肾阳气亏损，或肝肾阴血不足，标实主要为湿浊内蕴，久则兼挟瘀血，导致痰瘀互结为患，脏腑涉及肝肾脾胃，后期病久及血，血行瘀滞，则病及于心。高旭让等［5］认为肝气郁滞，肾气不足，气化不利，可使痰浊瘀血内生，寇辉［6］认为脾肾亏虚而致湿盛痰瘀，或由于肝气郁结而致气滞血瘀，日久化热，以脾肾亏虚，肝脾不调为根本，而湿盛、痰阻、血瘀是其病变之标。

1.2 肾虚而导致“痰”，“饮”

高血脂症是引起动脉粥样硬化的始动因素，心脑血管病主要病理基础，近年来，多数学者认为高脂血症为血中之痰浊［7］然而其中肾的气化作用尤为重要，肾气不足则各脏腑功能失常，气化失司，阴阳失调则开阖失度，水津不布或水液内停，最终为湿为痰，致使血脂升高。同时，肾虚也是人体衰老、老年病及多种慢性病特定阶段的共同病理基础。肾阴亏虚，则水不涵木，肝失所养，疏泄失常，膏脂布化障碍从而导致肝阳上亢;肾阳虚衰，则脾失温煦，运化无权，痰浊内生而发病。因此张景岳说:“痰之化无不在脾，痰之本无不在肾”《临证指南医案》中说:“痰症之情状，变幻不一。古人不究标本，每著消痰之方，立消痰之论者甚多后人遵其法而用之，治之不验，遂有称痰为怪病者矣。不知痰乃病之标，非病之本也。” 《素问—本神》肾藏精，精舍志，肾气虚则厥，实则气胀，五脏不安。张锡纯在《医学衷中参西录方剂篇，第三卷》说:“世医治痰，习用宋《局方》二陈汤，谓为治痰之总剂。不知二陈能治痰之标，不能治痰之本，何者?痰之标在胃，痰之本能源在于肾。肾主闭藏，以膀胱为腑也。其闭藏之力，有时不固，比注其气与膀胱。膀胱膨胀，不能空虚若谷，既不能吸引胃中水饮，速于下行而为小便，此痰之由来也。”伊柱汉［8］认为本病发生以脏腑功能失调为主，痰湿外因是饮食不节，脾失健运，聚而成痰湿，内因肝脾肾三脏虚损，导致痰湿、瘀血等病理产物，皆以脏腑功能失调为主。赵莉娟等［9］认为发病机制是阴虚燥热，久则气阴两虚，血液运行受阻，脉络失养，燥热之邪熏灼，使经脉不和，脉络瘀阻，导致血液黏度增高，血液流变异常。闻莉、刘松林、梅国强认为［10］痰瘀互结是高脂血症发生、发展、转归和预后的基本病理特征。

1.3 肾中精亏，阴阳失衡

《素问—五运行大论篇第六十七》北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝。《万病回春》曰:百病皆生于肾。盖精伤则肾水空虚，不能平其心火，火炎伤其肺金，是绝水之源。故阳有余而阴不足。《医林改错》中说:“皆因气血先虚也，湿生痰，痰生热，热生风。”蒋玉萍等［11］认为肾主一身之阳气，为气化之源，五脏之根;肾主津液，对津液的存储、分布、利用及津液、精、血之间的转化起主导作用人年逾四十，肾气由盛渐衰，水湿失运，痰湿内生，凝聚为脂;或因肾阴亏虚，虚火内生，虚火炼液成痰浊，痰浊日久不去，郁阻气血而引发血脂异常。赵坤元等［12］认为肾气亏虚，精气衰，肾阴不足，虚火灼津，肾不化津，则清从浊化，膏脂滞留，形成本症。柴跃红、窦敏华、窦翠华等［13］认为高血脂症与肾虚有关。中医学认为，肾藏精，主生殖发育，人体的生长发育、衰老与肾精密切相关，肾亏蒸化无力，且肾虚可致脾运失健，精化为浊，此为高血脂症的重要原因。王志国等［14］认为，高脂血症多见于老年人，若肾阳不足，则油脂的转化利用减少，而滞留血脉，肾阴不足则精津减少，血脂相对增多而发病。

2 补肾活血治疗

2.1 补肾活血，活血化瘀

《医学衷中参西录》中说:仲景于《金匮》，列虚劳一门，特以血痹虚劳四字标为提纲。益知虚劳者必血痹，而血痹之甚，又未有不虚劳者。并知治虚劳者必先治血痹，治血痹亦所以治虚劳也。张双贵［15］采用血府逐瘀汤加减治疗高脂血症58例，结果服用28天后甘油三酯、胆固醇较治疗前下降，高密度脂蛋白胆固醇上升，总有效率84.7%。时国朝［16］祛瘀化痰法治疗高脂血症60例观察药用丹参、红花、赤芍、水蛭、三棱、莪术、黄芪、当归、山楂、川芎、乌药、首乌、泽泻、威灵仙、决明子、白矾。由我院制剂室制成水丸，60g/瓶，结果显效24例 (40%);有效31例 (51，7%);无效 5例 (8.3%);总有效率91.7%。蔡云海［17］解毒活血法治疗高脂血症采用解毒活血汤，组成:水蛭9g，山楂10g，黄芩9g，甘草6g调整脂类代谢疗效确切。解志坚、孟国玮、赵琳［18］降脂胶囊治疗老年高血脂症疗效观察 (何首乌15 g、山楂15g、决明子15g、丹参10g、泽泻10g、海藻10g、昆布10g、桑寄生10g烘干研粉末装入胶囊，每粒含0.5g)，每次2粒，每日3次口服结果显示，中药降脂胶囊具有显著调节血脂的作用，无毒副作用，服用方便，作用持久。龙庆余［19］以痰瘀辨治高脂血症，制定基本方 (制首乌、黄芪、陈皮、苍术、丹参、赤芍、地龙、山楂)，并根据临床症状加减治疗，共治疗各证型高脂血症60例，总有效率96.6%。现代药理学研究黄芪改善微循环，降低血液黏稠度;山楂酸甘，微温，能消食化瘀，尤能消化油腻肉积，现代药理研究证明，山楂所含熊果酸和金丝桃甙，具有降低胆固醇调节血脂和提高SOD活性的药效作用［20］张建明［21］采用化痰逐瘀、通利脉络治之。方剂疗，组成:大黄、三七、水蛭、地龙、王不留、山楂、僵蚕、天麻。将上品按标准常规剂量配伍，装胶囊，口服，1次8粒，日服2次。治疗组90例中显效63例，有效21例，无效6例，总有效率93%;对照组30例中显著11例，有效8例，无效11例，总有效率63%。两组疗效比较有显著性差异 (P＜0105)。药理实验表明［22］黄芪具有显著的抗氧化、降血脂作用;丹参可降低血中低密度脂蛋白及甘油三酯的含量，降低主动脉壁胆固醇含量;川芎、红花对血小板聚集有抑制和解聚作用，当归、川芎具有降血脂、抗血栓的作用;地龙、全蝎含大量的如水解蛋白酶等多种血栓溶解因子 (BDF)可降低胆固醇，减少动脉硬化斑块，溶解血栓。

2.2 补肾活血，固肾藏精

《素问－阴阳应象大论》云:治病必求于本。《医学正传》载:所为治病求本者，求其本，必知其源，治之不远矣。治疗疾病的关键在于抓住疾病的本质。《医学入门》曰;虚损皆由水火不济，但以调和心肾为主，兼补脾胃，则饮食加，而精神气血自生也。陈立庚［23］根据治病求本之原则，用具有补肾填精法从“肾虚”论治。单春妹，陈谭升［24］采用补肾化浊法，治疗老年高血脂症代62例中，临床控制 14例 (23%)，显效 28例 (45%)，有效 17例(27%)，无效 3例 (5%)，总显效率 68%，总有效率95%。代新华［25］将脾肾阳虚型，治以温阳健脾，药用黄芪、太子参、白术、熟地、山药、桑寄生、茯苓、鹿角片、生姜、生山楂。肝肾阴虚型，治以滋阴养肝、化浊生津，药用生地、何首乌、山药、山茱萸、丹皮、枸杞子、茯苓、花粉、栀子、生山楂。曹学斌［26］将脾肾两虚型，治以健脾补肾，方选清脂汤，药用生何首乌、菟丝子、女贞子、仙灵脾、生地、黑芝麻、泽泻。气滞血瘀型，治以活血理气，方选活血方加减，药用丹参、川芎、郁金、红花、生蒲黄、茺蔚子、大黄。杨仕彬和向理满等［27－28］将高血脂症肝肾阴虚型，治以滋养肝肾，用六味地黄丸或杞菊地黄丸加减;脾肾阳虚型，治以温补脾肾，用附子理中丸加减治疗。罗孟德［29］认为肝肾阴虚型证见体倦乏力，腰膝酸软，头昏耳鸣或遗精盗汗，心烦，少寐，舌红少苔，脉细数;血脂增高。治宜滋阴补肾。用药:熟地20g、山药15g、枸杞子15g、枣皮15g、炙龟板15g、川牛膝12g、太子参15 g、麦冬15g、五味子 10g、菟丝子 15g、桑寄虫 15g。吴红铃等［30］对单纯高胆固醇血症或混合型高血脂症患者以TC升高为主者用来适可，每日1次，晚餐时或睡前吞服;单纯高三酰甘油血症或混合型高脂血症患者中以TG升高为主者，或TC、TG升高无明显偏差者均选用非诺贝特，每日3次，餐后服。治疗组加服调脂汤:黄芪、茯苓、何首乌、决明子、生山楂、泽泻、丹参、虎杖、枸杞子、柴胡、制半夏、陈皮、甘草，2组均以6周为1个疗程，服药1个疗程后复查各项指标。结果临床疗效治疗组总有效率为95.00%，对照组总有效率为78.33%，治疗组疗效明显优于对照组 (P＜0.05)有资料显示:仙灵脾、何首乌、枸杞子均具有抗脂质氧化、降血脂、抗动脉粥样硬化的作用［31］徐淑敏［32］补阳还五汤加味治疗高血脂症，取得满意的疗效补阳还五汤加味能降低血清TC、TG、LDL，且能升高HDL－C，对TC的改善治疗前后有极显著性差异。补阳还五汤加味对高血脂症患者头晕、头痛、耳鸣、胸闷、心悸、腰膝酸软、舌质暗或瘀斑等症改善率5%以上。

3 小结

对于高脂血症，当前中医界，还没有统一分症的标准化治疗方法，而当今时代的社会变化如:工作，生活压力逐渐增大，不健康娱乐方式和以过食肥甘厚味为美的生活息习惯，违背了《内经》中“饮食有节，起居有常”的生活方式，导致大多数人，平时宿有五脏的虚损，这也给中医临床的诊断和治疗加大困难。临床上以“痰”论治而久不获效者，应该考虑病人“肾”的因素，考虑高脂血症从“肾”的论治。归纳总结从肾论治的诊断，高脂血症应属于中医“血痹虚劳”的范畴，虚劳中夹“痰”或夹“瘀”，发作期偏重于“痰”，“瘀”，缓解期偏重于“虚”。而“血瘀”，“血痹”，“痰”症是表症，本应为“肾”的虚损。当前，对于多种疾病并发的高脂血症，从“肾”论治的研究还有待进一步加深。

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