综合治疗直肠脱垂 (附20例报告)

张 萍 杨敬红

四川省绵阳市肛肠病医院，四川 绵阳 621000

直肠脱垂简称脱肛，是一种较为常见的疾病。脱肛的外科手术治疗种类繁多，但尚没有一种手术方法能圆满地解决直肠脱垂的治疗问题。我院应用中西医结合的柱状分段与错位结扎疗法、注射疗法、肛门后括约肌紧缩术等综合疗法经治20例均获治愈，现报告如下。

1 临床资料

本组20例患者中，男12例，女8例，最大60岁，最小8岁，平均32.4岁，病程长者36年，短者6年，平均18.6年，肠脱出最长12cm，最短6cm，平均7.2cm，按我国诊断分类，Ⅱ度8例，Ⅲ度12例。

2 治疗方法

侧卧位于腰俞穴位常规消毒行麻醉注入2%利多卡因10－15ml(根据效果不等)。麻醉达效后改为截后位，常规消毒，铺巾暴露术野，用0.1%新洁尔灭溶液反复消毒直肠盐水冲洗擦干根据脱出长度，横径粘膜表面有无溃疡出血及肛门口经大小等进行分段和选择结扎部位。

2.1 分段是将脱出的直肠横行分段。首先按它的长度确定分成段数 (一般分段分为3厘米左右)，再根据横径大小，选择需要结扎的部位 (分段的结扎部位一般4－6处)，然后再用弯钳先在脱出直肠的远段将粘膜及粘膜下层纵形钳夹3厘米，用7号丝线经弯钳下方一一结扎在该段每一钳夹点，按此法处理其余各段，纵形钳夹时要使上下段之间的单置交叉，并使钳夹每一处的顶点连线越过另一段0.5cm。结扎后，在每一扎线下方及周围粘膜下层注入1∶1消痔灵约20ml，各段结扎完毕，清洁直肠去掉牵拉钳，直肠即回缩肛内。

2.2 对于直肠脱垂达Ⅲ度病人行骨盆直肠间隙注射法，用细腰椎穿刺针于截石位3、9点距肛缘1.5～2.0cm处穿刺。左食指在肛内作引导，刺入皮肤皮下，坐骨直肠窝，再进行穿破提肛肌，有一种突破感，即进入到骨盆直肠，间隙注射药液，同法注射另一侧及后侧，使药液呈扇形均匀分布。

2.3 肛门紧缩术:确定紧缩范围麻，醉状态下肛门能容三横指 (6cm)左右，可以紧缩肛周三分之一，能容三横指以上可以紧缩肛周二分之一。从肛门后侧肛缘4cm处作V形切口，向前至紧缩部位肛缘外1cm处折向肛管。切开皮肤皮下组织游离皮瓣至肛缘。间断缝合肛管后间隙数针，封闭肛门后三角，挑起外括约肌浅层及皮下层，折叠缝合，紧缩肌层。切除皮瓣，修整肛管内外切口，对合缝合口，必要时可以结扎部分切口上方的直肠粘膜。术毕肛内置黄连沙条，塔形纱方压迫固定。缝线7天后折除。

3 术后处理

3.1 控制大便5日，流质饮食，连续静滴抗生素和止血药5日后继续口服巴特日七味丸1周。于排便前2天，每晚口服液体石蜡20～30ml，便后中药解毒生肌汤坐浴15～30分钟后无菌换药消毒肛内注入九华膏。

3.2 卧床休息5～7天，避免引起腹压增高的种种因素(如用力咳嗽、久立排尿等)。

4 治疗结果

本组病例术后首次大便无1例脱出。住院平均天数为12天，9例有程度不同的下坠感，多在3～7天内渐渐消失。无1例发生感染、出血、不良反应或后遗症，临床获得治愈。经随访半年至4年半，仅1例2年后因体质虚弱，过于劳累，大便时脱出2cm外 (术前脱出15cm，病程26年，为50岁的女性患者)，其余均不再脱出，排便功能正常。

5 讨论

目前对直肠脱垂的发生有两种学说:一是滑动性疝学说:认为直肠脱垂是直肠、盆腔陷凹腹膜的滑动性疝，在腹腔内脏的压迫下，盆腔陷凹的腹膜皱壁逐渐下垂，将覆盖于腹膜部分之直肠前壁压于直肠壶腹内，最后经肛门脱出。二是肠套叠学说:正常时直肠上端固定于骶骨岬附近，由于慢性咳嗽、便秘等引起腹内压增加，使此固定点受伤，就易在乙状结肠直肠交界处发生肠套叠，在腹内压增加等因素的持续作用下，套入直肠内的肠管逐渐增加，由于肠套叠及套叠复位的交替进行，致直肠侧韧带、肛提肌受伤，肠套叠逐渐加重，最后经肛门脱出。也有人认为以上两种学说是一回事，只不过是程度的不同，滑动性疝也是一种肠套叠，只是没有影响到整圈肠壁。而后者是全层套叠。

直肠脱垂易诊断，但是直肠脱垂的治疗方法多种多样，各种方法优劣不一［3］，不论采用何种手术，术后都应尽可能去除引起直肠脱垂的各种因素，使手术固定的直肠及乙状结肠与周围组织产生牢固的粘连。注射疗法治疗直肠脱垂通过注射药物，使直肠粘膜与肌层、或使直肠高位部分与周围组织产生无菌性炎症、纤维化，使直肠与周围组织粘连固定，而达到治疗效果［3］。注射疗法治疗直肠脱垂具有治愈率高、疗效快、操作简单的特点，是较为理想的治疗方法［4］。儿童和老年不完全和完全肛管直肠脱垂都应先用非手术疗法，如不见效，可采用直肠内粘膜下注射疗法，很少需要腹内手术。成年人直肠脱垂也可以采用经肛门手术，并发症较低，损伤小，效果良好。

5.1 综合治疗法的形成:目前，国内外对成人完全性直肠脱垂的治疗虽然进行了比较深入的研究，但仍以开腹悬吊固定术为主，死亡率不可避免，合并症与后遗症较多，复发率较高。针对上述，能否在中医疗法的基础上寻找治疗完全性直肠脱垂的有效方法，是值得研究的。笔者认为，传统的结扎疗法，之所以对讲痔核有较显著的疗效，是因为痔核坏死脱落到肛管能够修复平整，痔不再脱出，具有除赘固脱之效，通过对结扎法的改进用于治疗本病，不仅有显著疗效，而且扩大了中医结扎疗法在临床中的适用范围。

5.2 注射硬剂消痔直肠周围和直肠粘膜下后，可以产生无菌性症，导致局部形成较强的异物胶原纤维化，而使直肠粘膜下层与直肠肌层粘联固定，注入两侧骨盆直肠间隙，使直肠与直肠侧韧带和周围支持组织粘连固定，注射入直肠后间隙使直肠与骶前筋膜粘连固定，从而达到治愈直肠脱垂的目的。但对于成人完全性直肠脱垂多伴有肛门收缩无力，必须配合肛门紧缩术加强近期疗效。

5.3 切除肛缘两侧皮肤及皮下括约肌进行有张力的缝合，较肛门紧缩术 (肛周埋入肠线法)具有持久稳定性。因为肠线埋入组织内，在尚未完全吸收前虽能起到紧缩肛门的作用，这是由于肠线本身的弹性所致，一旦肠线完全被吸收，肛周皮下组织形成的部分粘连，往往容易遭受便秘等多种因素的破坏。结果使肛门括约肌再次松驰，肛门口径复原，给直肠粘膜再脱提供了条件。因此，这是复发的原因之一。

5.4 患有高血压、冠心病、肠炎、腹泻、脱出肠段广泛糜烂出血或患有其它传染性疾病、高热等病人暂不宜采用本法治疗。

［1］俞立民，陆才福，张英，魏志芳.Ⅱ～Ⅲ度直肠脱垂的消痔灵注射疗效分析［J］.大肠肛门病外科杂志，2005，(1).

［2］杨新庆.肠脱垂的诊断治疗［J］.大肠肛门病外科杂志，2005，(3).

［3］李学化，余智涛，王悦辉，李绮瀚，侯辉.直肠黏膜多次切闭术加直肠周围注射治疗Ⅱ－Ⅲ度直肠脱垂的临床观察［J］.中国临床实用医学，2009，(11).