术中低温病人的护理

2011-08-15柏凤华曹新华李红艳

中国民族民间医药 2011年21期

柏凤华曹新华李红艳

宁夏回族自治州灵武市宁东镇宁东医院，宁夏灵武 750401

在全身麻醉下，或并用某些药物 (如吩噻嗪类药物等)阻滞自主神经系统，用物理降温的方法将病人体温降至预定范围，以降低组织代谢，提高机体缺氧的耐受能力，适应治疗上或手术上的需要。

1 低温的适应症

1.1 心血管手术低温广泛应用于心血管手术，耗氧量降低可延长循环暂停时间来进行心脏或学滚的手术，不致损害脑及其他脏器的功能。例如一些简单的心内直视手术。如房间隔继发性缺损修补术，肺动脉瓣下关切开术等，但应严格掌握适应证和循环阻断时间，以免因脑缺氧而致不可逆性脑损害。

1.2 神经外科手术低温能降低脑的代谢，耗氧量，减轻脑水肿，降低脑血流量和颅内压，有利于颅内手术施行。浅低温对脑组织亦有保护作用，适用于可能需要暂时阻断局部循环，控制出血的病人，如颅内一些血运丰富的肿瘤切除，血管畸形和动脑瘤手术。

1.3 其他 A、肝和肾的手术。肝和肾是耐受缺氧较差的器官，在常温下一般阻断肝血流时间不得超过20分钟，阻断肾血流时间不得超过40分钟。特别在肝肾有严重疾病功能异常时，耐受缺血缺氧的能力更差。B、创伤大，出血多的手术。低量增加病人对手术的耐受性，减少休克发生，如用于切除大动脉瘤或进行大血管移植等。C、控制高热。适用于麻醉期间各种因素引起的体温升高，如甲亢危象恶性高热，感染，创伤及环境或药物引起的高热，降低体温可降低代谢，保护重要器官的功能，D、脑复苏。在心脏停搏后，采用浅低温134℃左右或30～34℃特别是选择性头部重点降温，可降低颅内压，减轻脑水肿，降低脑耗氧，抑制氧自由基的产生及脂质过氧化等，有利于脑复苏。

2 降温方法

最常用的降温方法有:

2.1 体表降温

2.1.1 冰水浴或冰屑降温法:在气管内麻醉后，当麻醉达适度深度给适量的吩噻嗪类药物和肌松药后，将事先垫放在病人身体下的橡胶布四周提起，倒入有冰屑的冰水，维持体温0～40℃ (儿童2～40℃)，使身体的大部分浸泡在冰水中进行降温。身体深部的温度需待通过体表降温后的血液灌流才能下降，体温开始下降缓慢，约10分钟后下降速度加快，待食管温度降至34～33℃时，可撤去冰水将病人体表用全力擦干，停止降温后体温的继续下降，续降少者仅2～3℃多者可为5～6℃，续降程度与体型，室温，冰浴时间，药物有关，肥胖者降温时开始体温下降慢，停冰浴后续降多，体瘦者开始降温时开始下降快，续降少，如果续降温度不够时可在用冰袋辅助降温至所需温度。降温时注意心前区及耳廓，指趾，会阴等末梢部位勿和冰块直接接触。体表降温优点在于降温效果较好，操作简单不需体循环设备，主要适用于浅低温及中度低温的实施。临床常用于一些大血管手术，或颅内外科手术。

2.1.2 冰袋，冰帽降温法全麻后或吩噻嗪类药物作用下，将冰袋放置于大血管潜在部位，如颈部，腋窝，腹股沟登处，或将头部置于冰槽或将头部置于冰槽或戴以冰帽，以达到选择性头部重点降温，或将二者联合应用。冰袋、冰帽降温速度缓慢，很少出现寒战反应，一般也不能是体温下降至30℃以下，停止降温后，体温续降少，一般仅1～2℃。本方法操作简单，并可边手术边降温，适用于婴幼儿，用于成人降温效果差，特别是体胖者，主要作为降温的一种辅助手段，如体表降温不够，或需要维持低体温者，临床常用此方法于治疗中，在脑复苏，术中高热，严重感染等情况下，可采用头部重点低温加冰袋的方法。

2.1.3 变温毯降温法病人仰卧于置有变温毯的床上，变温毯内有充温冰水的管道，管道与床旁的了冷热水交换机相连接，通过动力管道内的水不断流动循环，有助于体温下降，只要适用于浅低温或低温的维持。

2.2 体腔降温胸腺腔手术室可用0～4℃无菌生理盐水灌洗腹腔，通过体腔内的大血管进行冷热交换，当水温升至10℃时给与更换，直至达到预计温度，一般是需1～2小时，该方法需要大量的无菌生理盐水，操作时需暂停手术，胸腔降温是冰水与心脏接触，可致心律失常，应严密监测。主要作为在体腔手术是采用低温的一中辅助手段和补救方法，一般不单独应用。

2.3 体外循环血液降温法在体外循环手术中，采用人工心肺机及热交换器进行血流降温，该法系将血流引向体外、经热交换器冷却后，用泵将血皿输体内的降温方法。该方法降温，复温快，可控性好，数分钟内可降至30℃，10～20分钟即可降至20℃以下。停止降温后可持续2～4℃，对血流丰富的重要脏器如心、脑、肝、肾的温度下降块，起保护作用。但皮下组织，肌肉温度下降缓慢，由于温度下降不均匀，温差较大。可致代谢性酸中毒，注意降温和复温时，变温器水和血流温差不宜超过8～10℃，以免溶解与血液中的气体释出，形成气栓，最高水温不宜超过40℃，以免红细胞破坏。

2.4 体外循环与体表降温相结合的方法先将病人行体表降温至32℃左右，在改用体外循环血液降温。

2.5 静脉输入冷液体 (4～6℃)降温一般在特殊情况下应用。如术中高热或严重创伤的手术，术中输血输液亦可降低机体代谢而起到保护作用，但因收到输液量的限制，降温度受限。

3 复温

当手术步骤基本完毕后，可开始复温。因复温开始时手术尚未完毕后，体表能进行热交换的面积很少，故体表复温较降温困难，所需时间较长，常用的复温方法是。

3.1 体表复温。复温时水温不宜超过45℃，常用热水袋电热毯，变温毯等。

3.2 胸腔或腹腔用40～45℃温盐水复温。

3.3 体外循环下血液复燃，水温与血温的差不宜超过8～10℃体温升至30℃以上，可停止复温。

4 低温期间的监测

4.1 体温检测在降温过程中，身体各部分温度下降的程度不一致，应同时检测几个部位的温度。常用的有鼻咽、食管、直肠和血流温度。鼻咽温度可反映温度在降温过程下降最慢，食管下段的温度与心脏大血管温度接近，利用特殊的温度探头可以测定血液温度。

4.2 循环监测低温对循环系统带来一系列的影响，因此手术应加强监测。常规监测心电图、血压、因寒冷反应致血管收缩，故常需动脉直接测压，必要时测中心压降温，早期如出现御寒反应，则表现为心率增快，血压升高。随着体温的降低，心率减慢，血压降低，心电图也出现一系列变化，如P－R期间延长，心率失常，甚至心室颤动。

4.3 其他尿量，电解后的监测和血气监测。