去骨瓣减压联合血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血

张建斌 代 艳 于立刚 王 琦 荆友斌 徐鸿涛 张书仁

山东平度市人民医院神经外科 平度 266700

自2008－07～2011－06，我科开颅手术治疗 HICH 病人120例，其中30例行去骨瓣减压联合血肿穿刺引流术，取得良好效果，报告如下。

1.1 一般资料 去骨瓣减压联合血肿穿刺引流术治疗HICH组30例，男17例，女13例；年龄45～74岁，平均56.8岁。发病后至手术的时间：2h～4d，平均时间14h。入院时血压210～155／90～115mm Hg。对照组：男20例，女18例；年龄43～76岁，平均57.2岁。发病后至手术的时间：2h～4d，平均时间16h。入院时血压220～160／90～120 mm Hg。

1.2 临床表现 2组病人都没有发展到脑疝。去骨瓣减压联合血肿穿刺引流术组中30例病人，清醒3例，嗜睡12例，浅昏迷10例，中度昏迷5例。GCS评分：6～13分，平均9分。所有病人都有不同程度的偏瘫症状。头颅CT示：右基底节区脑出血16例，左基底节区脑出血14例，6例病人血肿破入脑室。血肿量30～85mL，平均50mL。开颅血肿清除术组：清醒4例，嗜睡15例，浅昏迷14例，中度昏迷5例。GCS评分：5～14分，平均10分。所有病人都有不同程度的偏瘫症状。头颅CT示：右基底节区脑出血18例，左基底节区脑出血20例，8例血肿破入脑室。血肿量35～75mL，平均46mL。

1.3 手术方法 额颞部弧形皮肤切口，切口于耳前1cm，颧弓上方1cm，向上后弧向额部，终止于矢状线发际内。可根据需要决定皮瓣大小，锯下骨瓣大小约12cm×10cm即可。切开硬脑膜，根据血肿的大小部位于颞中回靠近颅骨边缘处置入脑室穿刺引流管至血肿中央或者稍靠下方，抽吸血肿，使脑组织张力下降后，颞肌筋膜或者人工脑膜充分宽松修补硬脑膜，引流管自皮肤切口处引出固定，常规关颅。术后即复查头颅CT，若引流管位置良好，可予以尿激酶5万U血肿腔注入，4～6h后放开引流，注入2～3次／d，48h后复查，血肿基本干净或者少许残余即可拔管。开颅血肿清除术组开颅与前组基本相同，因为不去骨瓣，皮肤切口和骨瓣小一些，侧裂入路清除血肿后，严密缝合硬脑膜，还纳骨瓣，颅骨锁固定。缝合头皮。手术后预防感染、脱水、神经营养预防并发症等治疗。

2 结果

所有病人手术后3个月随访，以GCS评分为判断标准，去骨瓣减压联合血肿穿刺引流组恢复良好率为50.0%，病死率6.7%。对照组恢复良好率为36.8%，病死率15.8%。两者比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。

3 讨论

高血压脑出血是一种常见病，它发病急，病情重，预后差。其病死率和致残率都较高，早期病死率可高达49.4%。随着老龄化社会的到来，其发病率正在逐年提高。外科手术治疗脑出血，可以解除血肿的机械压迫，防止再出血，终止源于血肿的脑水肿。这些都是内科保守治疗无可比拟的优势。从理论上讲，手术是治疗脑出血的最好的治疗办法［1］。适当的手术时机、合适的手术方式以及手术后并发症的防治是外科手术治疗的关键［2］。常见的手术方式有开颅血肿清除术，血肿腔穿刺引流术，去骨瓣减压术等手术方法，这些方法各有利弊。

行去骨瓣减压术，不清除血肿，血肿的崩解产物及其他炎性介质对周边缺血脑组织的继发性细胞毒性损害使脑细胞水肿形成［3］。如果清除血肿，无论经外侧裂手术或者颞叶皮质造瘘手术，都可以损伤动脉、静脉和脑组织，造成脑组织缺血和静脉回流障碍。清除血肿时，吸引器吸引和电凝都可以损伤破坏血肿腔的脑组织，加重脑组织损伤，引起脑组织水肿，使后遗症增多。

常规开颅血肿清除术，不去骨瓣，会因为严重脑水肿等原因再次出现脑疝，迫不得已需要再次手术去除骨瓣减压。降低颅内压效果最直接、最有应用价值的方法是去骨瓣减压。去骨瓣减压降低颅内压的机制在于：使水肿的脑组织向外膨胀，从而减轻对侧脑室、间脑、中脑的压迫，降低颅内压、开放侧支血管，增加脑内血流灌注［4－5］。

开颅血肿清除术需要显微镜等纤维设备及良好的显微手术基本功，才能清除血肿，彻底止血减少损伤脑组织。而去骨瓣减压联合血肿穿刺引流术简单快速，开颅置管后抽吸少量血肿证实在血肿腔中即可修补硬脑膜关颅，手术需要1.5h左右即可完成；而开颅血肿清除术需要3h左右，两者相比去骨瓣减压联合血肿穿刺引流术减少了时间，减轻了损伤，减少了感染机会，特别适合有原发病的老年人及基层医院。

所以，采用单纯血肿清术、血肿清除术加去骨瓣减压术或单纯去骨瓣减压术，都有弊端。我们采用去骨瓣减压联合血肿腔穿刺引流的方法治疗高血压脑出血，既可以避免损伤血管和脑组织。减少手术带来的脑组织的二次损伤，减轻偏瘫失语等并发症，又可以尽快的使血肿腔内的血液流出，最快者24～48h脑内血肿就可以引流干净；避免血肿崩解形成的继发性脑水肿。去骨瓣又可以明显的降低颅内压，使病人安全度过脑水肿期，这种方法是治疗高血压脑出血的较好的一种方法。但本组病例较少，还需要继续总结临床经验。

［1］唐洲平，王伟 .微创血肿清除述治疗高血压性脑出血现状［J］.神经损伤与功能重建，2008，3（1）：5－7.

［2］田仁福，邓民强.高血压脑出血外科治疗的临床探讨［J］.中国医药指南，2010，8（31）：93－94.

［3］杨晓明，翼兵，蔡颖琦 .超早期微创微外科治疗高血压脑出血［J］.中华神经外科杂志，2003，19（4）：312－314.

［4］林群，李明江，杨东辉，等 .高血压脑出血急性期几种不同手术治疗效果分析［J］.中国误诊学杂志，2007，5：968－969.

［5］翟广，王运起，刘献志，等 .两种手术方式治疗高血压脑出血的疗效比较［J］.中国实用神经疾病杂志，2008，11（1）：20－22.