58例髋臼骨折手术治疗的心得体会

解良利，王爱民，李太品，易丙奎

（铜仁地区人民医院骨科，贵州铜仁554300）

1 前言

我国交通和建筑业的迅速发展，高能量损伤所致的髋臼骨折（Acetabular Fracture）日趋增多。髋臼骨折的手术治疗原则是遵循关节内骨折，即解剖复位、坚强固定和早期关节功能锻炼。本文对我院2005年3月至2010年3月58例髋臼骨折患者的手术治疗回顾及随访来探讨髋臼骨折手术的疗效。

2 材料与方法

2.1 病例资料 本组髋臼骨折58例（均为单髋无开放性骨折）。男33例,女25例。年龄19~65岁,平均36.4岁。按致伤原因分类：交通伤47例,高处坠落伤7例,重物压砸伤3例，打伤1例。本手术组中合并股骨头后脱位5例,中心性脱位1例，有脱位者，就诊后立即在麻醉下进行闭合复位后行骨牵引，合并坐骨神经损伤6例，合并骨盆骨折4例,股骨干骨折5例,胫腓骨骨折5例,脊柱骨折8例，合并胸腔或腹部脏器损伤9例，脑外伤6例。合并颅脑外伤、胸腔或腹腔脏器损伤者均于相关科室及时处理后转骨科治疗。根据放射学检查结果按照Letournel分型[1]，本组58例中简单骨折34例，其中后壁19例，后柱3例，前壁4例，前柱3例，横行5例；复合骨折24例，其中后柱伴后壁骨折8例，横行和后壁骨折6例，T形骨折4例，前柱加后半横行骨折4例，双柱骨折2例。

2.2 手术方法 本组58例在受伤后平均13d(4~19d)进行手术。7例因严重多发伤于全身情况稳定后，伤后19d手术。采用连续硬膜外或全麻，以Letournel分型为依据明确手术顺序入路。均采用 Kocher-Langenbeck入路、髂腹股沟入路或前二者联合入路、延长髂股入路手术。术前常规拍摄骨盆正位、患髋髂骨斜位、闭孔斜位X线片、CT(部分三维重建)检查及骨牵引。

Kocher-Langenbeck入路时，取侧卧伸髋屈膝位，切口长约15~20cm，切开皮肤，皮下，电凝止血，切开臀大肌筋膜、阔筋膜张肌,钝性分离臀大肌，显露短外旋肌群，予以切断，向内侧显露髋臼后壁后柱，用髋臼拉钩维持位置，暴露骨折断端。尽量解剖复位骨折，采用钢板螺丝钉固定。骨折线的位置如高于坐骨大切迹时可行大转子截骨以显露手术视野，上翻臀中肌、臀小肌、大转子，将臀大肌、短外旋肌群和坐骨神经牵向内侧，不要暴力牵拉坐骨神经。切开关节囊，显露关节腔，清除关节内小骨碎片，尽量解剖复位骨折，采用钢板螺丝钉固定，如为陈旧性骨折时，可根据术中情况采取铲除骨痂或者截骨等复位，用大量生理盐水冲洗，术中C臂显示位置。若为大转子截骨的患者，用两枚拉力螺钉将大转子骨块复位固定，根据术者的个人习惯和术中情况，置或者不置引流管，逐层缝合至皮肤。

髂腹股沟入路手术时，根据情况可取平卧和侧卧位，上段切开皮肤，皮下，电凝止血。切开腹肌、髂肌和臀肌在髂嵴上的起点，在髂骨内板处将髂肌做骨膜下剥离，显露骶髂关节前方、髂窝及真骨盆上缘。下段切开皮肤、皮下、腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘，切口至腹股沟管外环上方约1cm。辨别精索或圆韧带并用第1根橡皮条牵开。切开腹股沟韧带，用手指试探进入腰大肌鞘，钝性分离并将髂外血管从髂耻弓上向内侧牵开，将髂腰肌分开，分离至髂耻隆起。将下方的髂腰肌、股神经及股外侧皮神经用第2根橡皮条牵开。将第3根橡皮条包绕髂外血管及淋巴管。暴露前柱，前壁，尽量解剖复位钢板螺钉固定，术中C臂显示位置。生理盐水冲洗，逐层缝合至皮肤。

延长髂骨入路时切口起自髂后上棘，沿髂嵴向前延伸至髂前上棘，然后沿大腿前外侧向下延伸,切口长15~20cm。切开臀筋膜，于髂骨翼外侧面剥离臀肌至髂前上棘，注意勿损伤股外侧皮神经，然后纵形切开阔筋膜，显露髋关节囊及大转子，自大转子外侧剥离臀小、中肌。最终将包括臀肌、阔筋膜张肌以及神经血管束等在内的皮瓣牵向后方，切断髋外旋肌群，显露整个后柱直至坐骨结节。必要时可剥离髂肌，切断股直肌在髂前下棘止点，以扩大显露前柱。术后早期即鼓励患者功能锻炼，2周后开始扶拐不负重行走，8周后（据X线片复查结果）逐渐部分负重行走，12周后负重行走。

3 结果

本组随访6~25个月,平均13个月。所有骨折3个月均获愈合。随访结果按照d'Aubigne-Postel髋关节功能评分[2]。本组优35例，良13例，可7例，差3例,优良率82.7%。1例发生股骨头坏死、1例出现严重的创伤性关节炎分别行人工全髋关节置换。2例医源性坐骨神经损伤者，1例完全恢复，1例在术后1年时仅存在足趾麻木症状。异位骨化3例，其中K-L入路1例，延长髂股入路2例。

4 讨论

手术适应证的选择：①骨折移位＞3mm；②合并股骨头脱位或半脱位；③关节内游离骨块；④CT片示后壁骨折缺损＞40%；⑤移位骨折累及臼顶负重区（Matta内顶弧角＜30°、前顶弧角＜40°、后顶弧角＜50°）；⑥无明显骨质疏松。患者有内科器质性疾病，凝血功能障碍等则是手术的禁忌症。

髋臼骨折手术复位内固定最好在损伤后5~7d进行，急性期伤后有失血过多者需纠正失血性贫血。如手术延期超过15d，可能需要行更为广泛的显露，以期达到正确的复位[3]。如果骨折在伤后14d以内固定，髋臼骨折手术治疗的疗效优良率可达到80%以上[4]，超过21d后，随着从创伤到复位固定时间的延长，周围软组织发生明显的变化如挛缩，骨折块间瘢痕组织形成增加，骨折线的吸收加速，这些因素使手术的暴露、复位和固定更加困难。本组1例因严重多发伤于全身治疗情况稳定后，在19d后手术，术中因骨痂生长，复位困难，术后出现髋关节活动障碍，一年后疼痛明显。故髋臼骨折手术尽可能早做较好，一般不超过两周。

正确选择手术入路将有利于提高复位质量和显露手术视野，对提高手术疗效至关重要。后方的K-L入路能充分显露后柱、后壁骨折、大部分横行及明显后移的“T”形骨折及横行伴后壁骨折，肌肉剥离少，出血少，术中要求保持膝关节屈曲有利于坐骨神经松弛而减少对其损伤；髂腹股沟入路能替代骨盆外入路治疗双柱复杂型髋臼骨折，且恢复较快，几乎无异位骨化，可以充分显露前柱及髂骨，骨盆的内侧面。近端可显露骶髂关节，远端可以显露方形区，其缺点是不能直视关节面，不能达后壁，可能损伤股神经和血管束；延长的髂股入路能暴露几乎整个半骨盆，有利于骨折复位，但是手术中剥离较大，手术时间长，失血量大，可能损伤臀上神经和血管，术后异位骨化的发生率明显增大。我们认为：①后壁、后柱骨折：通常采用Kocher－langenbeck入路；②前壁、前柱骨折：采用髂腹股沟入路；③横形骨折：主要通过Kocher－Langebbeck入路来完成,对于骨折线较高向前移位明显的骨折则采用髂腹股沟入路；④T形骨折：通过Kocher-Langebbeck入路，也可采用髂腹股沟入路，联合入路或延长的髂股入路；⑤横形合并后壁骨折：俯卧位采用Kocher-Langebbeck入路。对较大的骨折或陈旧骨折常需要大转子截骨、延长入路或联合入路；⑥前柱或前壁并后半横形骨折：可采用髂腹股沟入路或延长的髂股入路；⑦双柱骨折：可经髂腹股沟入路完成手术，也可采用延长的髂股入路,复杂的可行前后联合入路。

髋臼骨折的复位较关键。总结手术治疗58例髋臼骨折复位的经验，认为复位中应该注意：①复位时保持屈膝和髋关节伸直，使坐骨神经得到松弛，避免损伤；②复位时应注意臀上动脉和臀上神经走行，后入路中，显露坐骨大切迹或安放后柱钢板时应该注意该解剖结构，否则误伤臀上动脉和神经，造成大出血和外展肌群麻痹；③一般复位顺序：骶髂关节→髂骨→前柱→前壁→后柱→后壁；④陈旧性骨折复位困难时，可以适当截骨加以解决；⑤避免暴力复位；⑥复位时髋臼周围小骨块不应轻易去除。

髋臼骨折的常见并发症为坐骨神经损伤、异位骨化、股骨头缺血性坏死、创伤性关节炎。髋臼骨折患者原发损伤引起的坐骨神经麻痹大约为10%~15%；手术造成的坐骨神经损伤占2%~6%[2]，后入路多见。本组58例有8例发生坐骨神经损伤,其中原发损伤6例(10.3%)，术中牵拉伤2例(3.4%),1例在术后3个月完全恢复,另1例在术后12个月复查仅存足趾麻木症状。后入路时术中细心操作和注意体位，以减少医源性坐骨神经损伤；文献报道异位骨化是髋臼骨折术后很常见的并发症，发生率为18%~90%[4，5]。由于缺乏统一的分类，故很难确定其比例。发生主要与手术入路有关，但发生率极不一致，异位骨化常见于延长髂腹股沟入路[4]。减少异位骨化，一是要尽量减少术中在髂骨上肌肉的剥离,二是术后反复用大量生理盐水冲洗。早期服用消炎痛（低剂量）可以预防异位骨化[5]，本手术组术后给予口服消炎痛治疗（25mg/次，每日三次，连续服用6周~8周），异位骨化3例(5.17%)，其中K-L入路1例，延长髂股入路2例；髋臼骨折术后部分病例可能发生股骨头坏死，股骨头坏死的征象大多出现在术后2年内，但股骨头坏死的机会主要取决于受伤的瞬间供应股骨头的主要血管是否均已断裂或扭曲，股骨头坏死发生率为3%~9%[4，5]，多发生在髋臼骨折合并髋关节脱位引起股骨头的血运破坏的病例。

[1]Letournel E.Acetabulum f ratures：classification and management[J].Clin Or-thop，1980，151：81-106.

[2]卢世壁.坎贝尔骨科手术学[M].第十版，济南：山东科学技术出版社，2005.2823-2844

[3]JohnsonEE,MataJM,MastJWet al.Delayed reconstruction of acetabular fractures 21-120 days following injury[J].Clin Orthop,1994,305:20-30.

[4]Letournel E,Judet R Fractures of the Acetabulum[M].2nded.Berlin HeidelbergNewYork:Springer-Verlag,1993.

[5]Matta JM Fractures of the acetabulum:accuracy of reduction and clinical result in patients managed operatively within three weeks after the injury[J].J Bone Joint Surg,78(11):1632-1645.