局部麻醉直视下行输卵管吻合术95例疗效观察

邓光尧 黄小琼

（广东省大埔县计划生育服务站，广东大埔514200）

输卵管绝育术是一种简便、安全、高效、可逆的节育措施，在我国计划生育中应用比较广泛。近年来，因各种原因导致绝育术后要求再生育的对象也随之增加。笔者所在服务站1995年10月～2010年9月在局麻直视下，应用腹壁小切口、羊肠线做搭桥支架方法对95例绝育术后要求恢复生育能力的妇女行输卵管吻合术，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组95例妇女，均为输卵管绝育术后，年龄24～45岁；采用袖套包埋法80例，潘氏法13例，银夹法2例；结扎部位在峡部79例，壶腹部16例；吻合术距绝育术时间3个月～17年。

1.2 术前准备

术前常规体检及B超检查，排除急慢性疾病、妇科炎症及盆腔肿物，月经周期正常，配偶身体健康。术前会阴阴道冲洗3d，预防性使用抗生素。手术时间在月经干净后3～7d。

1.3 手术方法

术前半小时肌肉注射阿托品0.5mg、鲁米那0.1g；杜冷丁、非那根各50mg，取下腹壁正中纵切口，长约3～4cm，采用1%普鲁卡因50～80mL逐层浸润麻醉，打开腹腔，探查盆腔内子宫及附件，指板法提取输卵管至切口处，检查原结扎部位。用血管钳固定瘢痕，再用两把组织钳固定结扎部位两端，注意避开输卵管管芯及伴行血管。在瘢痕两侧浆膜下注射少量生理盐水，使浆膜层与肌层分开。在瘢痕两侧约0.5cm处垂直剪开浆膜层及管芯，注意不要损伤伴行血管，将旧结扎瘢痕切除，暴露两侧输卵管断端，用硬外麻醉导管检查管芯是否通畅。取0号羊肠线约2.5cm插入管芯中做搭桥支架，对合管芯，避免输卵管发生扭曲，用7-0无损伤丝线分别在3、6、9、12点钟位置间断缝合4针，缝合时注意只缝合输卵管肌层，不能穿透黏膜层，以免愈合后管心内留下异物。检查管心对合情况，必要时可再补针；然后用2-0丝线间断缝合输卵管浆膜层，在3、9、12点钟位置各先缝合1针，再在每两针之间补针，可用两等分法或三等分法平均地安排好各针的位置，针距约1mm，检查吻合满意、无活动性出血后，轻轻将输卵管送回盆腔复位。同样方法处理对侧输卵管。术中应注意用生理盐水保持输卵管湿润，关闭腹腔前置低分子右旋糖酐200mL、庆大霉素8万U混合液于腹腔中，以减少腹腔粘连。

1.4 术后处理

术后加强抗菌和止血处理，第7天拆线，术后连续3个月月经干净后3～7d内常规行输卵管通液术，若不通畅适当增加通液次数。

2 结果

本组95例病例中90例成功完成双侧输卵管吻合术，5例因一侧输卵管严重粘连未能提取，只完成一侧输卵管吻合。术后第一次通液示通畅者86例，9例通而不畅；第2次通液示通畅者92例，仍有3例经3～5次通液示通而不畅。随访2个月～5年，受孕85例，复孕率89.5%，无宫外孕发生；最早的在术后第2个月受孕，最迟的在术后5年受孕。峡部结扎的79例病例中，受孕72例，复孕率91.1%；壶腹部结扎的16例病例中，受孕13例，复孕率81.3%。本组10例未受孕对象，结扎时间10年以上者7例，占70%。

3 讨论

在输卵管结扎术后的复通手术中采用显微外科技术，可明显提高术后通畅率和复孕率，施光勇等[1]肯定了女性绝育术后显微外科复通术的效果。但输卵管吻合术是否一定应用显微外科技术问题，张帝开等[2]对手术放大镜与肉眼直视下吻合进行了比较，经统计学处理两组术后妊娠率差异并无统计学意义。提出吻合成功的关键是必须选用显微器械和材料，而且这种方法有利于基层医院开展此项手术。本组采用局麻直视下使用羊肠线作搭桥支架行输卵管吻合术的成功率与曹清等[3]采用腹壁小切口、羊肠线作支架直视下行输卵管吻合术的成功率基本一致。

笔者所在服务站处边远山区，因条件所限，未能开展持续硬外麻醉和显微外科，多年来采用局部麻醉直视下行结扎术后输卵管吻合术，取得较好的效果。且这种方法具有时间短、手术成本低和成功率高的优点，适合于边远山区计划生育技术服务部门开展。笔者从术中体会到手术成功与否与下列因素有关：（1）病例的选择：因麻醉的局限，若该对象发生结扎术后盆腔粘连时，容易导致暴露输卵管困难而无法行吻合术，所以在选择吻合对象时要严格把关。术前检查时，发现该对象子宫、

附件活动欠佳或该对象较肥胖，应尽量建议其采用其它手术方式。（2）术前准备：术前严格做好体检，除一般项目检查外，还把支原体、衣原体检查列入常规必检项目。（3）手术切口：手术切口采用纵切，一般长约3～4 cm。切口小，腹腔影响少，术后恢复快，早期即可下床活动，亦可降低术后腹腔内脏器的粘连。同时在术中用指板提取输卵管，可以减少组织损伤。（4）输卵管吻合对位情况：缝合时必须将输卵管芯两端对齐、摆正，避免输卵管发生扭曲，对合的张力不宜过大，缝合时操作要稳、准、轻、细，缝针要与管壁互相垂直一进针，切勿反复穿刺，缝合针数也应尽量减少，以免吻合口处残留太多的缝合线及线结，形成较广泛的瘢痕，导致吻合口狭窄，影响受精卵的运行。遇到输卵管管心口径相差太悬殊时，可将管心较小的一端斜切少许再进行吻合。在剪开浆膜及管芯时，注意不要损伤伴行血管，保持输卵管的正常血供。另外，在吻合过程中，用生理盐水保持吻合口部位的湿润。（5）用羊肠线作为搭桥支架：医用羊肠线通常以胶原蛋白材料经加工制成，主要成分为乙醇酸和乳酸，通过酶解吸收，有效支撑时间约14～28d，吸收时间约45～60d。而人体组织损伤后的恢复一般需要1周左右，恢复过程中会经过充血、水肿、渗出、瘢痕形成等病理变化。利用羊肠线作为输卵管吻合时的搭桥支架，在羊肠线的有效支撑时间内正是吻合术后输卵管一系列病理变化的时候，羊肠线作为支撑可避免管腔粘连，保证管腔通畅。同时，作为异物刺激输卵管，可促使输卵管加强蠕动和腔内纤毛运动，有利于尽快恢复输卵管自身的生理功能 ，羊肠线分解后可被吸收或在输卵管通液术时排入腹腔中被吸收[4]。（6）结扎时间和结扎部位因素：吻合成功率与结扎时间和原结扎部位有一定的关系。笔者认为今后结扎手术中，应尽量选择在峡部结扎，减少损伤，以利于需要复通时提高吻合成功率。（7）因病例较少，结扎方式和仅吻合一侧输卵管的情况未作评价。

[1] 施光勇,潘桃生,张先华.女性绝育术后显微外科复通术119例临床分析[J].中国实用妇产科杂志，1997，13(6)：9-10.

[2] 张帝开，陈学煌，邝健全.腹式输卵管结扎术后复通术144例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，1994，10（1）：27-28.

[3] 曹清，卢昆林，叶琳.腹壁小切口、羊肠线支架行输卵管吻合术120例分析[J].临床军医杂志，2007，35（3）：342.

[4] 王书凤.采用腹壁小切口、羊肠线支架行输卵管吻合术46例分析[J].中国计划生育学杂志，2002，10(11)：691-692.