腹部手术后并发腹腔间室综合征的观察与护理

杨玉仙 贾 忠

杭州市第一人民医院 杭州 310006

腹腔间室综合征（abdominal compartment syn drome，ACS）是一种预后凶险的临床综合征，严重创伤、严重腹腔感染、腹膜后血肿、腹壁血肿等均是其危险因素。2001年7月—2010年7月本院外科收治严重创伤患者4 528例，手术后并发腹腔间室综合征121例。为增强临床护士对腹腔间室综合征的认识，提高ACS的有效监护，现将有关监测与护理报道如下。

l 临床资料

ACS 121例，男71例，女50例，年龄22～78岁，平均43.5岁。合并后腹膜血肿62例，腹壁巨大血肿1例，腹腔严重感染58例。121例患者腹内压均＞20mmHg（1mmHg=0.133kPa）。出现不同程度呼吸困难和低氧血症119例，尿量减少110例，无尿15例，血压下降58例，腹胀120例，便秘119例，肠鸣音大多减弱，少数伴腹痛，恶心、呕吐少见。

ACS诊断标准：出现腹胀且有下列一种情况即考虑ACS可能：①少尿(尿量＜30mL/h)；②呼吸困难，低氧血症，高碳酸血症；③低血压，需要药物维持；④腹腔内压力（Intra-abdominal pressure，IAP）急骤升高，并达10mmHg以上（疑诊）；⑤腹腔内压力＞15mmHg。

2 监测与护理

2.1 腹内压检测 统一用间接测定膀胱内压（UBP）来测定腹腔内压（IAP）。连续监测UBP是早期发现ACS的关键，患者仰卧位，排空膀胱，准备Foley导尿管，导尿管插入膀胱内，夹闭尿管。连接尿管与引流袋，在尿管和引流袋之间连接“三通”接头，接压力计进行测量，测压管与地面垂直，开放远端，以耻骨联合或腋中线为零点，高出部分值即为膀胱内压。UBP监测过程中的护理要点为[1]：①术前做好检查并评估。如为小膀胱、神经源性膀胱、腹腔粘连等情况，则监测到的IAP不准确；②测压时需暂停使用呼吸机，在呼气末读取压力值，并换算为mmHg（1cmH2O=0.735mmHg)；③测量由专人负责，动态监测≥2次/天，每次需连测3次，取平均值，并做好记录，以便观察其发展趋势；④严格无菌操作。ACS属危重患者，其免疫防御功能明显下降，易继发感染，而反复多次监测UBP无疑会增加感染的机会。因此，监测过程中必须加强无菌观念，严格无菌操作规程。测压完毕必须及时去除连接装置，做好终末端无菌保护；⑤对危重患者进行早期胃肠功能检测，避免发生ACS。

2.2 胃肠道症状及腹部体征异常的监护 当腹内压升高时，患者的肠系膜动脉、小肠黏膜血流量均减少，同时小肠黏膜和黏膜下灌注受损，导致组织氧张力降低、无氧代谢、酸中毒，氧自由基、细胞因子释放，引起多器官进一步损害。胃黏膜pH是反映ACS时胃肠缺血的灵敏指标。当腹内压为10mmHg，胃黏膜pH下降至7.0；腹内压20mmHg时，pH为6.8；腹内压30mmHg时，pH值下降至6.5[2]。动态观察胃黏膜pH值和腹肌紧张度的变化，及早发现ACS早期症状。

2.3 肾功能不全监护 患者尿量随腹内压升高而减少，当腹内压升高达10mmHg时（正常IAP为0mmHg)，尿量开始减少；15mmHg时尿量平均可以减少50%；20～25mmHg时呈显著少尿；40mmHg时则无尿。护理人员要准确记录24h液体出入量，综合评估有无肾功能衰竭的临床征象。在给予足够液体（4 500～6 000mL/24h)复苏（必须排除血肿等因素导致的泌尿系统直接受压情况）后，若仍存在少尿或无尿，建议先静脉推注呋塞米40mg，再用生理盐水50mL加呋塞米40mg以2mL/h速度持续泵入，每小时记录尿量1次，并根据尿量增减调节微泵泵入速度；同时用生理盐水50mL加入多巴胺 40mg，以 1～2mL/h 速度泵入，以改善肾微循环。护理人员要注意综合临床表现评估水、电解质、酸碱平衡状况是否正常，若达到血液透析指征，应及时进行血透。本组1例孕妇合并急性肝功能不全及凝血功能障碍，剖腹产后1周突然出现腹部巨大肿块，腹部CT和B超均提示腹壁巨大血肿（19cm×18cm×14cm）并直接压迫膀胱,CT片上显示膀胱几乎完全压缩，在血液透析的基础上出现无尿、血压下降、呼吸困难等表现，考虑ACS，此时应用液体复苏以及利尿剂等显然无助于病情的解决，手术清除血肿是唯一有效的办法，术后患者小便等情况即刻恢复。

2.4 心血管功能监护 当腹内压＞20mmHg时，即可直接压迫下腔静脉和门静脉，引起回心血量减少，同时导致膈肌上升，使胸膜腔压力显著升高，进一步减少下腔静脉和上腔静脉的回心血量；通过压力传导至心脏和中心静脉系统，可导致中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔压升高，进而导致心输出量的降低。如未注意到腹内压增高，这种血流动力学的改变常被误诊为“心力衰竭”，因而导致错误的治疗，此时应以右心室舒张末期容积作为反映血管内容积状态的最佳指标，积极实施液体复苏。监测腹内压过程中，护理人员必须仔细观察血流动力学的各项指标，并及时准确记录，做好液体复苏的护理。

2.5 肺功能不全监护 IAP升高使膈肌抬高，使胸腔体积减小而胸腔内压力加大、肺脏受挤压，导致肺泡膨胀受阻，肺组织顺应性下降，甚至出现肺不张、肺毛细血管氧运输减少、通气/血流比例失调、升高气道峰压值，出现低氧血症、高碳酸血症甚至酸中毒。呼吸功能障碍是ACS首发症状，先出现呼吸急促、PaCO2下降，后期出现PaCO2增加。而ARDS患者表现为以肺弥散性障碍为特征的I型呼吸衰竭，PaO2和PaCO2均下降。应立即给予氧气吸入，若患者正在行机械通气，则不能使用呼气末正压通气，以免加重内环境紊乱。应根据血气分析，密切观察并详细记录潮气量、呼吸频率、指端血氧饱和度等，以便及时推测变化趋势，其中以气道压力峰值升高程度更显重要。同时，应监测患者的低氧血症、高碳酸血症、酸中毒等呼吸衰竭的指征。认真做好机械通气患者各设置参数的详细记录和交接班，确保人工气道的通畅和正常运转。

2.6 腹腔减压后护理 常用的腹腔减压措施包括穿刺引流、腹腔手术减压、腹腔镜减压、血液超滤和促进肠蠕动，应视具体情况而定。腹腔减压手术是目前治疗ACS最有效的方法。在腹腔减压过程中腹腔压力的释放以及血容量的丢失、血管扩张等均会造成血容量的进一步降低，应严防出现血流动力学失代偿，注意补充血容量，改善氧供和凝血功能，并预防性应用少量碳酸氢钠及甘露醇。减压后为防止发生再灌注损伤，应将输液速度控制在150mL/h左右，并使用血管收缩剂，防止血压突然下降。患者病情好转的指征包括生命体征平稳，尿量增多(≥80mL/h)，水肿消退，腹内压恢复正常，腹部异常体征消失。患者在复苏后，心、肺、肾功能已较稳定，给予肠内外营养，还可给予谷氨酰胺与生长激素，以促进肠黏膜的生长修复。

3 体会

腹部手术后尤其是危重患者可出现腹膜后血肿、腹壁血肿、腹腔严重感染等情况，严重者可引起ACS。应对高危患者密切监测和管理，有效实施ACS的早期干预，降低腹腔间室综合征的发生率。

[1]于卫华，潘爱红，艾皖平.膀胱压监测在危重患者监护中的应用效果[J].中华护理杂志，2009，44（1）：48-50.

[2]Norton CK，Linenfelser PI，Cyron KE，et a1.Trauma and in traabdominal hypertension.To prevent potentially lethal effects，monitorintraabdominalpressure[J].AmJNurs，2006，106（7）：51-55.