朱祥成教授治疗虚证鼻渊临床经验

张爱春 浙江中医药大学 杭州 310053

虚证鼻渊是以鼻塞、流浊涕、头痛、嗅觉下降等为主症的慢性疾病，相当于慢性鼻窦炎，是耳鼻喉科常见病。多因反复发作，正气虚弱，邪留鼻窍所致，属虚实夹杂之证。其病程缠绵，严重影响日常工作和学习。

朱祥成教授从事中医临床近50余年，治学严谨，学验俱丰，诊治耳鼻咽喉疾病，经验丰富，见解独特。笔者有幸侍诊，受益匪浅，现将朱教授治疗虚证鼻渊经验介绍如下。

1 注重整体，结合局部，辨证分型

朱教授根据中医整体观，注重整体和局部的有机结合，认为人体是一个有机的整体，耳、鼻、咽、喉作为人体的局部器官，其正常生理功能的发挥，有赖于各脏腑组织功能正常。正如《丹溪心法·能合色脉可以万全》说：“欲知其内者，可以观乎外，诊于外者，斯以知其内，盖有诸内者，形诸外”。朱教授在临床中遵循中医理论的整体观，将虚性鼻渊分为邪毒留滞、肺脾气虚、脾肾阳虚、肺肾不足四型。

1.1 邪毒留滞 若久病或先天禀赋不足致脾气虚弱，不能运化水湿，失其升清降浊功能，清气不升，邪毒浊阴易滞留鼻窍；若肺气虚弱，抗邪力怯，或肺气不足，表卫不固，患者伤风感冒，反复发作，以致外邪易乘虚而入，内犯于肺，肺失清肃，邪毒壅塞鼻窍。此型常见持续性鼻塞加重，脓涕量多色黄或黄绿、或有腥臭味，嗅觉明显减退、头痛甚；鼻甲黏膜肿胀色红，中鼻道有脓涕积留；舌暗淡，苔黄腻或白腻，脉缓弱或细数。

1.2 肺脾气虚 多由外邪侵袭后迁延或治疗不彻底或外邪反复侵袭，致肺脏虚损，肺卫不固，正虚托邪无力，邪滞鼻窍而为病；或饮食不节，久病失养，疲劳思虑过度，损伤脾胃，致脾胃虚弱，运化失健，气血精微生化不足，鼻窍失养，加之脾虚不能升清降浊，湿浊内生，困聚鼻窍而为病。《诸病源候论·卷四十八》提出：“肺主气而通于鼻，而气为阳，诸阳之气，上荣头面，若气虚受风冷，风冷客于头脑，即气不和，令气停滞，搏于精液，脓涕结聚，即不闻香臭”。《景岳全书·卷二十七》：“此证多因酒醴肥甘或久用热物，或火由寒郁，以致湿热上熏……故新病者多由火热，久病未必尽为热证，此当审察治之”。此型常见鼻塞、流白黏涕或黄黏涕、嗅觉减退、头昏胀痛；或遇风寒鼻塞加重，喷嚏时作；或神疲乏力，食少纳呆；鼻黏膜肿胀色淡，中鼻甲肿胀或息肉样变；舌质淡胖、苔薄白、脉缓弱或细弱。

1.3 脾肾阳虚 肾为阳气之本，脾为生化之源，先天禀赋不足或久病失养，以致肾阳亏损，脾气虚弱，鼻窍失于温煦和濡养。正如《景岳全书·卷二十七·鼻》指出“髓海受损，气虚于上”。《赤水玄珠·卷三》曰：“鼻流浊涕者，必肾阳虚而不能纳气归元，故火无所畏，上迫肺金，是津液之气不得降下，并于空窍，转浊为涕，而为逆流矣”。此型临床较为少见，症见鼻涕黏白清稀，量多不止，鼻塞及嗅觉减退；或鼻痒喷嚏时作，遇风冷症状加重；常见形寒肢冷、精神萎靡，夜尿频多，神疲肢倦；下鼻甲肿胀，中鼻甲亦肿色淡，中鼻道亦有白色黏涕积留；舌质淡胖、苔薄白，脉沉细无力。

1.4 肺肾不足 肾阴为一身阴液的根本，肾阴不足，鼻失滋养而失用，邪滞鼻腔窦窍。同时，肾脉上连于肺，肾阴不足可损及肺阴，精液枯干，亦致鼻失滋养而失用。正如《证治要诀·卷十》指出：“涕或黄或白，或时带血，如脑髓状，此由肾虚所生”。此型临床常见于虚证鼻渊兼鼻肌膜萎缩者。症见鼻干燥或少量黏浊涕、疼痛不适、鼻出血、嗅觉减退或消失、鼻内发臭；或腰膝酸软、失眠多梦；鼻甲肌膜干燥，或呈萎缩性改变，或已明显萎缩，鼻窍宽大，中鼻道可见脓痂或脓血痂积留；舌红少津、脉细数。

2 临证立法，分型用药，灵活运用

朱教授根据其证型特点，注重调整脏腑，临证立法，分型用药，总则为健脾益肺，补肾滋阴，扶助正气，祛邪解毒，宣通鼻窍。

2.1 邪毒留滞 正虚邪盛，蕴积鼻窍，常复感外邪。常用自拟黄芪内托解毒汤，以扶助正气，祛邪解毒。组成：生黄芪、白芷、桔梗、生甘草、桑白皮、茜草、忍冬藤、连翘、鱼腥草、黄芩、苍耳子、辛荑、广藿香、丝瓜络、石菖蒲、茯苓、生米仁。若鼻甲肿胀重，色暗红，加重忍冬藤用量，亦可加丹参、赤芍、当归加强活血祛瘀通络。若涕多不易搐出，加皂角刺、白蔹、生丹皮加快邪毒外出。若涕黄浊量多，加千里光、蒲公英、败酱草以增解毒祛邪之功。头痛头胀者，加荆芥、防风、蔓荆子、蝉衣祛邪外出。若涕中有脓血，加白茅根、仙鹤草、大小蓟、水牛角以凉血解毒止血。

2.2 肺脾气虚 气化无力，湿浊停滞。常用温肺止流丹加减或补中益气汤等方，以益气通阳，化湿宣窍。药用黄芪、党参、桔梗、甘草、白芷、防风、茯苓、桔梗、鱼脑石、荆芥、生米仁、广藿香、五味子等。若鼻甲肿胀重，色淡，可加藤梨根、露蜂房以消肿通窍。若鼻涕白黏而稠量多者，可加山甲片、皂角刺、蒲公英、鱼腥草等解毒托毒外出。若鼻窍阻塞较甚，涕色白，可加细辛，或桂枝温经通窍。

2.3 脾肾阳虚 温煦无力，邪毒留滞。方用归脾汤合肾气丸加减，以温补肾阳，通窍止流。药用熟地、党参、黄芪、茯苓、白术、怀山药、山萸肉、枸杞子、仙灵脾、当归、辛夷、白芷、藿香、石菖蒲、桔梗、皂角刺、鱼腥草、生米仁、甘草。若伴头胀头痛，加川芎、白蒺藜、蔓荆子活血祛风。若中鼻甲息肉样变、肿胀，可加藤梨根、露蜂房以消肿通窍。

2.4 肺肾不足 津液亏虚，邪聚鼻窍。方用百合固金汤或六味地黄丸加减。以滋肾补肺，充养鼻窍。药用黄精、玉竹、百合、生地、杞子、沙参、麦冬、熟地、山萸肉、怀山药、泽泻、牡丹皮、白茯苓、制女贞子、旱莲草、玄参等。若涕中带血者，可加白茅根、水角片、炒丹皮、炒黄芩清肺凉血止血。若涕痂较多者，可加鱼腥草、蒲公英、忍冬藤、生米仁、广藿香等清肺解毒化湿之品。若鼻肌膜萎缩干燥，鼻道积痂多者，加丹参、赤芍、茜草、生丹皮等活血祛瘀，有利通调血脉，祛瘀生新。

3 病案举例

李某，男，55岁，干部。2010年8月10日初诊。患者鼻塞、流脓涕、有臭气、伴头昏数月，就诊时面色微黄、肢困乏力、怕风多汗、近日纳差、便溏；舌淡胖、苔薄白腻、脉弱；鼻检见鼻内肌膜肿胀，双鼻中道有少量息肉样物，并见黏稠样痂涕积留。诊断鼻渊，辨证为肺脾两虚，邪滞鼻窍。治用健脾益肺，驱邪通窍。药用生黄芪15g，茯苓、生甘草、桔梗各10g，白芷5g，桑白皮、黄芩、浙贝各10g，苍耳子9g，辛荑10g，忍冬藤、连翘各15g，鱼腥草30g，败酱草20g，广藿香10g，丝瓜络、石菖蒲各5g，茜草10g，每天1剂，服7剂。三诊：药后鼻塞减轻，鼻内臭气已减，头胀痛亦轻，脓涕减少，汗出减少，大便正常。检查见鼻内肌膜肿胀减退，中道息肉样物已较前缩小，黏脓鼻涕明显减少，中鼻甲肿胀，苔薄白，脉细弦，原方加丹皮10g，每天1剂，服7剂。三诊：患者鼻通气，流涕明显减少，鼻内臭气已除，头不胀痛，鼻腔中道清洁，息肉样物已不明显，中鼻甲不大，苔薄白，脉细弦。宗原方加生米仁30g，嘱患者连续服用，定期检查。患者遵医嘱治疗2个月余，诸症悉除。

按：患者证属肺脾气虚，脾之运化失健，肺之清肃不力，邪毒滞留不清而为病。故重用黄芪、茯苓、生米仁等健脾益肺，使脾能运化，升清降浊，肺能清肃，祛邪外出；鱼腥草、败酱草、连翘、桔梗解毒排毒；桑白皮、黄芩、浙贝清肺肃肺；苍耳子、辛夷、白芷、石菖蒲、广藿香宣通鼻窍；忍冬藤、茜草、丹皮、丝瓜络活血通络，使邪外泄而不滞留。本方意在扶正祛邪，邪泄而窍自通。临床上正虚邪实之证，必须扶助正气，托毒外出，需用托里透脓之药，方能获效。